Пульпит сопровождается резкими болями, которые не только не дают спокойно работать, но и принимать пищу или спать. Избавить больного от страданий — задача любого из существующих методов лечения. Этой задаче более всего отвечают гостиной методы, но и они подчас имеют противопоказания, что побуждает врача применять другие методы лечения пульпита.
Лечение пульпита
Лечение пульпита — одна из важнейших задач терапевтической стоматологии, что вызвано большим распространением заболевания (около 40% всех стоматологических заболеваний).
При лечении пульпита перед врачом стоят следующие задачи:
- ликвидация очага воспаления в пульпе, лишающая больного болевого синдрома;
- стимуляция процессов заживления и дентиноутворення; предупреждение развития периодонтита;
- восстановление формы и функции зуба.
Если в древности лечение пульпита сводилось в основном к ликвидации боли, то впоследствии стали применять методы, которые предусматривали удаление воспаленной пульпы после ее девитализации с помощью мышьяка или после обезболивания.
Идея сохранения воспаленной пульпы (корневой) принадлежит М. Чемоданову. Научное обоснование метода полного сохранения пульпы (биологический метод) было представлено в 1925 г. Поиск эффективных методов консервативного лечения пульпита, и на этой основе расширения показаний к применению консервативного метода продолжается до сегодняшнего дня и является перспективным направлением терапевтической стоматологии.
Применяемые методы лечения пульпита можно представить так:
- Консервативный.
- Хирургический.
- Комбинированный (смешанный) метод.
Консервативный метод
Консервативный (биологический) метод лечения предполагает полное сохранение пульпы, ликвидацию в ней воспаления и восстановление ее функции. К консервативному методу относят и частичное удаление пульпы (коронковой) после обезболивания, исходя из цели, которую предполагает этот метод: частичное сохранение пульпы (корневой). Но методика выполнения этого метода, то есть ампутация коронковой пульпы является хирургическим вмешательством, и метод должен быть отнесен к хирургическому методу.
Показанием к консервативному методу лечения пульпита является:
- Гиперемия пульпы.
- Острый ограниченный пульпит.
- Острый травматический пульпит (если после травмы прошло не более 3 часов).
- Хронический фиброзный пульпит (при ЭОД выше 40 мкА и отсутствии изменений в периодонте, которые могут быть обнаружены рентгенологически).
Применение консервативного метода показано у людей в возрасте 35-40 лет при отсутствии общих заболеваний (гипертонической болезни, атеросклероза, диабета, авитаминозов, пародонтита и пародонтоза), когда кариозная полость не расположена в пришеечной области зуба, при отсутствии рентгенологических изменений в периодонте, когда зуб не планируется покрывать искусственной коронкой, или использовать его как опорным фланцем.
Методика проведения консервативного метода требует выполнения определенных условий: безболезненность манипуляций, соблюдение асептики и антисептики.
С этой целью, прежде чем начать лечение больного зуба, следует прополоскать ротовую полость растворами фурацилина, риванола, перекиси марганца или водорода, обработать антисептиками расположеные рядом коронки зубов и непосредственно больной зуб, провести обезболивание.
Стерильными борами препарируют кариозную полость, проводят ее медикаментозную обработку подогретыми растворами нераздражающих антисептиков (хлоргексидина, новокаина, риванола, фурацилина и т. д.).
Если пульпа не оголена, то раскрывать полость зуба не следует, чтобы не травмировать пульпу и не внести инфекцию дополнительно. Высушивание кариозной полости должно быть осторожным: сухой ватой и сухим теплым воздухом, не следует для этого использовать спирт, эфир, они могут раздражать пульпу.
На дно кариозной полости накладывают лечебную пасту, в состав которой могут входить препараты кальция (кальмецин), ферменты, витамины, кортикостероиды, фуразолидон, лорунит, хонсурид, коллаген, цинк-эвгеноловую пасту и т.д. Поверх пасты накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу — лечение в таком случае может быть закончено в одно посещение.
Если паста накладывалась на обнаженную пульпу (так называемый прямой метод) или в составе пасты находились антибиотики или кортикостероиды, то на лечебную пасту накладывают временную пломбу, лечение заканчивают во второе посещение, при этом лечебная паста должна быть удалена и заменена одонтотропной. Это предостережение касается и тех случаев, когда лечебную пасту накладывали на обнаженную пульпу (косвенный метод). Считается, что длительное пребывание указанных препаратов в кариозной полости приводит к нарушению обмена веществ и даже вызывает дистрофические изменения в пульпе.
Следует отметить, что современное развитие стоматологии в значительной степени обусловлено широким применением научно-технических достижений, среди которых перспективным является использование физиотерапии (ультразвук, электроток, криотерапия, гелий-неоновый лазер и др.).
Ультразвуковое облучение воспаленной пульпы приводит к стимуляции репаративных процессов в ней, за счет его бактерицидного действия уменьшается количество микроорганизмов в поврежденном дентине и пульпе. Хорошие результаты дает введение лекарственных препаратов с помощью ультразвука (ультрафонофорез) и постоянного электрического тока (электрофорез).
Хирургический метод
Среди хирургических методов предпочтение следует предоставить методикам выполнения ампутации и экстирпации пульпы.
В последние годы доказано, что благодаря анатомо-функциональным особенностям пульпы можно сохранить корневую ее часть в жизнеспособном состоянии после удаления воспаленной коронковой части. С этой целью после удаления коронковой пульпы используют те же лекарственные пасты, что и при консервативном лечении, но накладывают их на устье (культю) корневой пульпы.
Показанием к витальной ампутации является:
- гиперемия пульпы;
- острый ограниченный пульпит;
- травматический, хронический фиброзный пульпит и эти формы пульпита при неэффективности консервативного метода лечения.
При выборе метода следует учитывать возраст больного, общее состояние организма, групповую принадлежность зубов (ампутацию применяют в много корневых зубах), локализацию кариозной полости.
Методика витальной ампутации начинается с обезболивания, для чего используют аппликационное, электрическое, инъекционное обезболивания.
После обезболивания препарируют кариозную полость с соблюдением асептики и антисептики, раскрывают полость зуба, проводят диатермокоагуляцию (3 сек.) коронковой пульпы, после ее удаления (в том числе и устьевой) и медикаментозной обработки на культю пульпы можно наложить лечебную пасту, или до ее наложения провести диатермокоагуляцию культи (в течении 1 сек., мощность 4-6 Вт.) или ее облучение гелий-неоновым лазером. Доказана высокую эффективность удаления коронковой пульпы с помощью ультразвукового режущего инструмента (волновода-экскаватора).
Для лечебных паст, которые накладывают на культю корневой пульпы, используют те же препараты, что и при консервативном методе. Лечение может быть закончено в одно или несколько посещений.
Оценку эффективности метода проводят через некоторое время по данным субъективного обследования и электроодонтометрии.
Разновидностью ампутационного метода является девитальная ампутация пульпы, которая применялась издавна, но со временем к ней стали обращаться крайне редко, метод имеет скорее историческое, чем практическое значение.
Суть девитальной ампутации сводится к удалению коронковой пульпы после ее девитализации с помощью девитализирующих паст. Корневая пульпа остается в корневых каналах, проводится антимикробная обработка с последующей мумификацией.
В первое посещение проводят девитализацию пульпы, для чего используют ангидрид мышьяковой кислоты, основным действием которого является некроз пульпы (за счет нарушения тканевого дыхания). Для уменьшения боли от действия мышьяка в состав пасты вводят кокаин (дикаин), а для антисептического действия-тимол.
Чаще пользуются косвенным методом наложения мышьяковой пасты, если полость зуба не раскрыта. Первое посещение заканчивается наложением герметичной повязки из водного дентина.
Во второе посещение, после субъективного и объективного обследования больного, удаляют герметичную повязку, заканчивают препарирование кариозной полости, вскрывают и препарируют полость зуба, удаляют коронковую пульпу, расширяют устья корневых каналов, удаляют устьевую пульпу и по возможности — корневую пульпу.
На оставшуюся пульпу действуют резорцин-формалиновой смесью (импрегнационный метод) или препаратами йода (электро-фонофорез и др.), зуб закрывают герметической повязкой, под которой над устьями корневых каналов оставляют вату, смоченную этими же растворами. Так повторяют 2-3 раза.
В последнее посещение устья каналов и их проходную часть заполняют выбранной пастой, накладывают изолирующую прокладку и постоянную пломбу.
Экстирпация пульпы как хирургический метод лечения пульпита применяется сравнительно часто, что можно частично объяснить тяжестью клинической диагностики ранних форм пульпита и поздними сроками обращения больных за помощью.
Хирургические методы достаточно трудоемки, так как после удаления пульпы необходимо тщательное эндодонтическое вмешательство с последующим заполнением корневых каналов пломбировочными материалами.
Показаниями к проведению экстирпации пульпы является:
- Острый травматический пульпит с поздними сроками обращения.
- Острый диффузный (серозный и гнойный).
- Хронические формы пульпита.
- Хронический пульпит, осложненный периодонтитом.
- Неэффективность консервативного метода и метода витальной ампутации.
Девитальная экстирпация предполагает полное удаление коронковой и корневой пульпы после ее девитализации. Девитальная экстирпация проводится только в случаях, когда по тем или иным причинам пациенту невозможно провести обезболивания (непереносимость анестетиков, психические заболевания, технические причины).