При всей актуальности вопросов медицинской деонтологии и психотерапии в стоматологии они не получили должного освещения в литературе. Так, не встретилось работ, раскрывающих важные принципы деонтологии, сочетающиеся с медицинской психологией и психотерапией в практической стоматологии, деонтологические особенности амбулаторной и стационарной стоматологической помощи, специфику невротических реакций и состояний больных этого профиля. Указанные вопросы, если и рассматриваются, то фрагментарно,неполно,без достаточной систематизации.
И. И. Старобинский (1970) дает некоторые организационные и деонтологические рекомендации для врачей-стоматологов (отдельные боксы для приема больных, изоляцию кресел), подчеркивая значимость адекватных отношений в системе «врач-больной». М S. Wechstein (1970), F. Singer (1972), A. Greder (1973) акцентируют внимание врачей-стоматологов на тех психологических факторах, с которыми они могут встретиться в своей практике. Обсуждаются также такие актуальные вопросы, как взаимоотношения врача и пациента в стоматологических отделениях, дифференциация пациентов по типам реагирования, проблемы боли и страха перед операциями.
В работах В. Dandy, R. Cinlione, S. Z. Beauvolis (1973) предлагается типология врачей по их способности вступать в контакт с пациентами, подчеркивается необходимость тонкого познания психологии больного. Прямое отношение к рассматриваемым вопросам имеет работа McKellar (1970), в которой проводится анализ эмоциональной сферы стоматологического больного, страха перед стоматологическими процедурами. В статье de la Calzada (1974) проанализированы причины страха детей перед врачами, среди которых отмечена роль неправильного воспитания ребенка в семье. Автор подчеркивает, что врачу-стоматологу при выборе тактики необходимо ориентироваться на характер ребенка.
Имеется ряд отечественных публикаций (О. Н. Иващенко, 1976; В. М. Овчинников, В. А. Макарянц, 1977, и др.) о целесообразности применения гипнотерапии, электросна при болезненных стоматологических манипуляциях, особенно у психически неуравновешенных больных.
М. S. Wechstein (1970) считает необходимым проводить психотерапию для улучшения контакта с больными (особенно детьми) и для снижения нежелательных эмоциональных реакций во время выполнения различных стоматологических процедур. М. J. Schulman (1970), V. Penzer (1974) указывают на преимущества, которые могут быть получены стоматологами при использовании гипноза.
В. А. Оркин (1976) утверждает, что в результате проведения рациональной психотерапии стало возможным осуществить санацию полости рта у 56 больных, не лечившихся ранее из-за боязни боли.
Г. Г. Гришанин (1979) на основании исследования болевой чувствительности при препарировании 513 зубов у 120 больных отметил снижение эмоционального напряжения и повышение толерантности к боли после психотерапии.
Р. Конечный и М. Боухал (1974) в небольшом разделе монографии, посвященном стоматологии, на первое место ставят проблему боли, предлагая для ее дезактуализации два подхода. Сверхчувствительных больных и тех, у которых не удается уменьшить боль с помощью обычных методов и средств, авторы предлагают лечить постепенно, принимать повторно, использовать все доступные средства для уменьшения болезненности. В других же случаях врач должен показать больному, что понимает и оценивает боль и, не выражая пациенту особого сочувствия, действовать быстро и без колебаний. Р. Конечный и М. Боухал не без основания полагают, что страх больных перед лечением зубов и боязнь боли в значительной степени осложняют работу врача-стоматолога. Это определяет необходимость применения психотерапии и некоторых психофармакологических средств. Подчеркивается важность дифференциации анормальных проявлений страха или истерических реакций, возникающих во время удаления зубов, от коллапса до абортивного эпилептического приступа.
И. Харди (1972) считает, что боль нельзя отделить от отношения человека к собственному телу, от чувств, связанных с ним, уровня культуры и других признаков личности, которые могут находить выражение в болевых ощущениях.
Л. Н. Лежепекова, Б. А. Якубов (1977) различают следующие типы личностных реакций на болезнь: содружественную (по отношению к больному), спокойную, негативную (конфликтную), паническую, неадекватную и следовую, то есть осложненную невротическими симптомами.
А. В. Квасенко, Ю. Г. Зубарев (1980) с точки зрения психологии отмечают два этапа отношения человека к болезни: сенсологический (боль, дискомфорт и т. п.) и оценочный.
Каковы же специфические особенности стоматологической практики, которым с позиции медицинской психологии и деонтологии следует уделять особое внимание?
Это прежде всего болевой синдром — отрицательная реакция, обычно сопровождающаяся чувством страха (особенно у больных, впервые переступивших порог стоматологического кабинета). Больной не знает, что будет происходить в этом кабинете, но уверен, что это страшное, очень болезненное «мероприятие». Необычная обстановка помещения, обилие инструментов, гудящей аппаратуры, острый специфический запах — все это вызывает тревожную настороженность и страх. Нельзя не отметить, что поведение больных в ортопедическом, терапевтическом и хирургическом кабинетах в корне отличается. Различие объясняется тем, что в ортопедическом кабинете пациенты «не думают» о своей боли, ожидая восстановления нормального внешнего вида в результате устранения зубочелюстной деформации. Это создает определенный настрой, когда отрицательные эмоции боли и страха отходят на второй план. О подобных отрицательных эмоциях в стоматологической терапии и хирургии следует помнить и, по возможности, их предупреждать, так как они нередко вызывают у больных нарушение жизненно важных функций внутренних органов и систем.
Чувства боли и страха вызывают мышечное напряжение, повышение артериального давления, усиление сердцебиения и т. д. Нужно делать все возможное, чтобы отрицательные эмоции не достигали кульминации, так как подобные реакции могут привести к нервным срывам и резко отрицательному отношению больного к лечению. Предупреждая такие эффекты, мы достигнем главного: своевременного обращения больных к врачу-стоматологу, а это позволит предотвратить во многих случаях неоправданную потерю зубов, появление эстетических дефектов, нарушение жевательной функции.
Следует выделить особый контингент больных, у которых стоматологические заболевания непосредственно сказываются на их профессиональной деятельности. Это актеры, певцы, педагоги и т. д. Такие изменения, как нарушение жевательной функции, прикус языка, опухоль десны, травма челюсти, могут вызывать у них психологические стрессы. Их реакции часто носят бурно-эмоциональный, а нередко и истерический характер, например паническая реакция на инородное тело, попавшее в межзубной промежуток. В данном случае имеет место несоответствие тяжести состояния эмоциональным реакциям больного, и это еще раз подчеркивает, как важно учитывать характерологические, возрастные и другие особенности каждого индивидуума.
В процессе повседневной деятельности врач-стоматолог накапливает информацию о психологических особенностях своих пациентов и на этом основании соразмеряет свою тактику. Опыт показывает, что молодые, а также неуравновешенные люди острее реагируют на боль и эстетические изъяны челюстно-лицевой области, а хронические заболевания усугубляют эгоцентрические черты характера больных. Следует учитывать, что заболевания полости рта имеют прямую и обратную связь с организмом в целом.
Специфические особенности стоматологии требуют подхода как к больным, так и к здоровым людям, проходящим профилактические осмотры, с позиций деонтологии. Это необходимо для правильной организации лечебного режима и предупреждения различного рода болезней.
Представляет практический интерес изучение сущности переживаний больных стоматологического профиля, то есть «внутренней картины болезни» (Р. А. Лурия, 1977) в зависимости от специфики разделов стоматологии и основных нозологических форм и состояний.
Мы исходим из того, что не существует отдельной деонтологии для каждого прикладного раздела медицины, в том числе и для стоматологии, а основные морально-этические особенности медицины присущи ей как одной из специальностей. Однако нельзя игнорировать специфи- ческие нюансы, требующие детального раскрытия и трактовки в прикладном плане.
Взаимоотношения врача-стоматолога с пациентом при кажущейся однозначности имеют сложную природу. При контакте врача с больным образуется временное социально-психологическое единство, то есть микроколлектив. В этой общности устанавливается определенная система отношений «Я» (врач)—«Он» (больной), которая будет оптимальной при условии формирования ими «Мы».
При этом важно исходить из того, что поведение человека обусловливается прежде всего характерологическими качествами личности, определенной ситуацией, а нередко и общим состоянием здоровья. Это в равной мере относится к врачу и к больному. Больные в зависимости от выраженности боли, ее субъективной переработки, предшествующих влияний и общего состояния ведут себя по- разному. Врачу приходится сталкиваться с нетипичными проявлениями, импульсивным поведением, не свойственными данной личности (нетерпеливость, раздражительность, озлобленность, аффективная предуготованность, необъективность в оценке и обобщениях). Возникают они, как правило, на фоне любых болевых ощущений, особенно пульпитного характера.
Особенности поведения врача обусловлены целым рядом взаимосвязанных факторов, часть из которых трудно совместима с деонтологическим подходом. Когда врач работает с большой перегрузкой или находится в постоянном эмоциональном напряжении, он может войти в состояние, которое И. Харди (1972) назвал «отравлением людьми». На таком фоне у врача суживается интерес к душевной среде больного, он теряет наблюдательность, становится раздражительным и торопливым. Это является, конечно, не только деонтологическим, но и профессиональным дефектом. Первым его признаком 3. И. Янушкевичус (1980) считает обезличивание больного, когда медсестре дается указание ввести то-то больному, лежащему у окна, и то-то — лежащему у двери. Правильное понимание деонтологии как необходимости или долга дает все основания оптимально решать и такие аспекты отношений между врачом и больным, которые 3. И. Янушкевичус определяет следующим образом: «Кому делают? Кто делает? Как делает?»
В. А. Ташлыков (цит. по Б. Д. Карвасарскому, 1974) изучил «эталонирование» пациентами врачебных качеств. Автор отмечает, что такие качества врача, как профессиональное мастерство, ум, такт, оптимизм, играют во взаимоотношениях с пациентами доминирующую роль.
Каждый поступок оценивается как добро или зло лишь в связи с общественной позицией человека. Однако в практике нередки случаи однозначной, поверхностной трактовки со стороны неосведомленных лиц (в том числе и медицинских работников) так называемых аффектов или поступков больного, находящегося в экстремальном состоянии, вызванном переживанием болезни. Возникающие на этом фоне осложнения психологического или организационного плана могут глубоко нарушить межличностные отношения, стать причиной необъективного суждения со стороны больного не только об отдельном медработнике, но и медицинском учреждении в целом.
Для обеспечения нормальных отношений между врачом и больным необходимо проведение комплекса подготовительных мероприятий. Является целесообразным моделирование установки больного на предстоящее лечение, которое включает:
усиление общей и лечебной активности путем укрепления побуждающих мотивов для повышения готовности к лечению, в том числе перестройка встречающегося иногда принципа: «Мое дело болеть, ваше — лечить»;
реализацию принципа психологического партнерства, то есть «заинтересованности» в лечебном процессе и его исходе обеих сторон (врача и больного);
тренировку адаптивных психических функций: адекватного отношения к навязчивостям, страхам и другим характерным для невротической симптоматики включениям.
Такие мероприятия психопрофилактического характера являются частью комплексного, с учетом основных принципов деонтологии, подхода к лечению больных стоматологического профиля.
Подготовлено по материалам книги Нападова М.А “Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии”, Киев, Здоровье.