Характер у каждого человека имеет свои нюансы, которые могут по-разному раскрываться и трансформироваться. Определяют его наследственные факторы, воспитание и окружающая среда. Характер отнюдь не стабильная величина. Свойства характера как индивидуально-психологической составляющей личности заостряются в пубертатном и инволюционном возрастах, на фоне болезни, а наиболее ярко проявляются в экстремальных условиях.
Акцентуация характера у подростков (А. Е. Личко, 1977) и его деформация до степени психопатизации у взрослых диагностируются по совокупности медицинских и социальнопсихологических признаков. Психиатрия при этом ориентируется на следующие клинические критерии (по П. П. Ганнушкину): выраженность психопатических свойств индивида до степени нарушения адаптации; тотальность психопатологических признаков, охватывающих весь психический склад индивида; относительная стабильность или малая обратимость психопатологических проявлений.
Приведенные критерии имеют прикладное значение лишь тогда, когда врач располагает анамнестическими сведениями о пациенте, а также изучает динамику его характерологических особенностей.
По мнению О. В. Кербикова, психопатии — это группа патологических состояний, доминирующими в которых являются эмоционально-волевые нарушения при относительно интактном интеллекте. По частоте проявлений на первом месте стоит психопатия истерического типа. Этой патологии характера присущи: эгоизм, эгоцентризм, демонстративность, искаженное восприятие действительности, полярность эмоций, поверхностность переживаний, самолюбование, уход от жизненных трудностей. Больные этой группы склонны к истерическим реакциям самого разного плана. В силу высокой самовнушаемости, впечатлительности, склонности к конкретному восприятию, сочетающихся с богатым воображением, они нередко создают конфликтную ситуацию, к которой сами оказываются сверхчувствительными. Контакт с такими больными во время стоматологических вмешательств устанавливается при соблюдении адекватной системы отношений. Опыт показывает, что такие лица особенно чувствительны к невниманию, фальши, пренебрежению, ущемлению самолюбия. Тактические компромиссы, требовательность в сочетании с уважением — главный путь достижения необходимого контакта с этими больными. Выбор психотерапевтических методов для дезактуализации отдельных истерических реакций, а особенно для коррекции истерических черт характера (в частности, в состоянии неустойчивой компенсации), индивидуален. Следует учесть, что такие больные довольно неохотно прибегают к приемам аутогенной тренировки и корригирующего самовнушения.
Психастения (нервная слабость) в отличие от истерии характеризуется преобладанием второй сигнальной системы над первой. Лица с подобными свойствами характера своеобразно воспринимают и «перерабатывают» информацию. Все, что их непосредственно касается, вызывает потребность в перепроверке. Больше всего затруднений они испытывают при выполнении какого-либо волевого действия. В таких случаях решения «что, когда и как делать» наталкиваются на свойственные им нерешительность, мнительность, неуверенность, опасения. Психастеникам свойственны периодические кратковременные аффекты, после которых указанные черты обостряются, что еще более усложняет адаптацию к людям и обстоятельствам. При стоматологическом обслуживании этой категории больных нужно помнить об их высокой генеративности, склонности к сомнениям, опасениям, страхам, нерешительности (например, при необходимости согласия на оперативное вмешательство). Следует считаться с наличием у этих больных определенных «ритуалов», которые для них являются своеобразной мерой непрямой защиты от предполагаемых осложнений и других мыслей навязчивого характера. Пациентам нужно разъяснять сущность заболевания, необходимо убеждать их в благоприятном исходе, дезактуализировать сомнения. Рациональная психотерапия и аутогенная тренировка наряду с самовнушением — основные методы психотерапии при психастении.
Следует подчеркнуть возможность тревожной мнительности у здоровых людей как проявление крайнего варианта психической нормы.
Для психопатии возбудимого типа характерно несоответствие эмоционально-аффективных реакций силе и качеству раздражителя. Характер у этих больных сложный, неровный. Одноплановость мышления, сужение сознания на фоне аффектов, отсутствие критики в такие моменты могут приводить к агрессивным действиям. Подобные проявления могут возникнуть и во время оказания стоматологической помощи. В таких случаях наиболее действенна тактика психологического контраста, то есть противоположного стиля (обращение к больному спокойное, ласковое, тихим голосом и т. п.). Следует учесть способность этих больных входить в состояние сильного аффекта, которое может сопровождаться импульсивными действиями по отношению к себе (нанесение ранений острыми предметами, особенно в область грудной клетки, вскрытие вен и т. п.) или к окружающим. Последействие аффективного разряда довольно продолжительно с возможными повторными «всплесками». После этого часто наступает состояние самоосуждения, раскаяния, апогеем которого могут быть даже суицидные действия. Ввиду высокой конфликтности больные психопатией часто вступают в драки, и в случаях повреждения челюстно-лицевой области становятся пациентами стоматологических стационаров хирургического профиля. Выбор соответствующего подхода к таким больным во время медицинских манипуляций зависит от особенностей их характера и типа реагирования. Можно утверждать, что количество аффективных проявлений со стороны этих больных в большинстве случаев прямо пропорционально неадекватному отношению к ним медицинского персонала.
Антиконфликтная тактика должна индивидуализироваться с учетом личностных особенностей пациента, степени деформации характера и ситуации в целом. Из средств психотерапии необходимо использовать медико-педагогические приемы, направленные на смягчение личностных реакций в сложных жизненных ситуациях.
Врач должен иметь в виду, что среди этой категории лиц довольно часто встречаются хронические алкоголики.
Однозначный подход к оценке аффективной неустойчивости при реакциях на внешние раздражители может привести к неправильному выводу о наличии психопатии возбудимого типа у лиц с церебральным атеросклерозом, больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. У них также наблюдаются скоротечные психопатоподобные реакции, которые нередко заканчиваются деструктивным сосудистым кризом.
Больные психопатией в этом отношении довольно устойчивы.
Таким образом, в стоматологической практике следует ориентироваться не только на локальную симптоматику, но и на личностные и характерологические свойства пациента.
Правомочным является вопрос: во всех ли случаях необходима подобная ориентация в непосредственно узкой профессиональной деятельности? Ответ на этот вопрос можно дать только один: да, необходима во всех случаях. К такому подходу есть целый ряд предпосылок, которые можно обьединить следующим образом:
человек как объект и субъект требует к себе тщательного и всестороннего подхода и оценки;
любое вмешательство, касающееся благополучия здоровья человека, является для него событием первой важности;
каждый человек обладает индивидуальной способностью неповторимого отражения окружающей действительности;
наряду с так называемыми нормативными характерологическими свойствами имеется ряд патохарактерологических изменений, которые необходимо учитывать во время приема больных стоматологического профиля в общем потоке;
адекватный психокорригирующий подход к больным стоматологического профиля возможен при наличии информации о сущности невротических симптомов и характерологических особенностях пациента.
Итак, сообщим положения, на которые должен опираться врач-стоматолог при психопатологических проявлениях у больных и выборе соответствующей тактики и деонтологического подхода.
Психозы: ясность сознания (сохранность ориентации в обстановке, ясное восприятие собственной личности), двусторонний продуктивный контакт, отсутствие «обмана чувств», подозрительности; депрессия (отсутствие заторможенности, подавленности, суицидных мыслей и тенденций) странности поведения (агрессивность, бредовые отношения) Тактика: консультация и участие психиатра.
Психопатии: несоответствие эмоциональных реакций силе и качеству раздражителя (слово, боль, обстановка); конфликтность, агрессивность, эгоцентризм, мелочность, навязчивости, «ритуалы». Тактика: индивидуальный подход, требовательность, сочетающаяся с уважением, при эксцессах — парадоксальные приемы (спокойное обращение к пациенту, внеочередное обслуживание).
Неврозы: эмоциональная вегетативная лабильность, потливость ладоней, «игра вазомоторов», суетливость, озабоченность, склонность к обморокам, припадкам, ипохондрическая фиксация жалоб, непереносимость света, шума, болей. Тактика: общая ориентация на состояние пациента, индивидуальный подход, тщательное обезболивание, отвлечение внимания, внушение наяву, прерывность стоматологических манипуляций, решительное и быстрое их проведение, использование плацебо-эффекта, седатирующих средств.
Подготовлено по материалам книги Нападова М.А “Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии”, Киев, Здоровье.