Паторефлекторные нарушения функционально-нервного происхождения.

Ориентируясь на вышеприведенные и собственные кли­нические наблюдения, мы дифференцируем паторефлектор­ные проявления следующим образом:

• нарушение сосательного рефлекса;
• нарушение жевательно-глотательной функции;

патологические условные рефлексы со стороны сенсор­ной и моторной сфер, челюстно-лицевой области и мимиче­ских мышц.

Сосательный рефлекс — один из первых в онтогенезе че­ловека — обычно постепенно угасает к концу года жизни ребенка. Однако нередко этот безусловный рефлекс превра­щается в условный, патологический. К этому в наибольшей мере проявляют склонность дети с высоким невротическим потенциалом, часто болеющие или находящиеся в неблаго­приятной социальной среде.

Сосание языка и губ — частое явление у детей, которое обычно исчезает при правильном поведении взрослых. Глав­ное при этом — не фиксировать привычку, не наказывать ребенка, а терпеливо отвлекать его внимание. Сосание паль­цев, одежды и других предметов — нарушение более слож­ное. Оно имеет тенденцию приобретать хронический харак­тер. Указанные привычки, совпадая с естественным негативизмом (как одним из способов самоутверждения ребенка) подкрепляются волевыми импульсами контрастного харак­тера. Поэтому любое грубое вмешательство чаще всего дает здесь обратный эффект. Психическая незрелость мешает ребенку осмыслить эстетическую и гигиеническую ущерб­ность такой привычки. Здесь важны для ребенка авторитет взрослого и эмоциогенная значимость убеждения. Врач-сто­матолог должен явиться таким авторитетом. Ребенку нужно «разложить» всю сумму негативного в этой привычке, соче­тая разъяснение о каким-либо значимым раздражителем. Им может быть слово, обонятельный, вкусовой или болевой раз­дражитель. Хороший результат дает установка на возмож­ную деформацию зубочелюстной системы под влиянием на­рушения прикуса, ощущение горечи во рту и т. д. У детей мы с успехом использовали прием контраста, то есть пред­лагали начать и интенсифицировать процесс сосания в присутствии врача. Вместо запрета применяли императивную суггестию примерно такого содержания:

«Не сдерживай себя, соси палец, высасывай из него все. Никто тебе не запрещает. Соси палец до крови. Старайся все чаще и чаще щелкать языком. Вот зеркало. Смотри на себя. Не останавливайся. Терпи боль. Глотай слюну. Она вязкая, неприятная. Глотай все время. Смотри в зер­кало. Хотел бы ты, чтобы тебя увидели таким в садике (школе)? Про­должай сосать палец. Видишь, тебе уже надоело. Никто тебя не сдер­живал. Тебе неприятно. Кружится голова. Стыдно. Ничего. Не будешь сосать — не будет стыдно. Наоборот, будешь гордиться собой. Это твое будущее. Теперь же ты стараешься лечиться. Это похвально. Твой вы­игрыш — часы, дни, когда ты будешь преодолевать желание сосать. Рад за тебя. Так держать!»

Снятие «запрета» с помощью психологического контрас­та весьма эффективно. Повторные воздействия должны соответственно корригироваться. Главное при этом — не уни­жать достоинства маленького пациента. Если используется гипносуггестия, то внушения должны быть не локального характера, а воздействовать на невротические реакции и личность в целом.

Проявления сосательного рефлекса, возникшие на орга­нической основе, наблюдаются в сочетании с другими при­знаками неврологического и психического плана. Для них характерна стереотипность, насильственность и отсутствие какой-либо связи с психогенными влияниями. Естественно, в таких случаях необходимо лечить основное заболевание (последствия черепно-мозговой травмы, ревматизм и другие нейроинфекции), а также стремиться к упорядочению по­ведения личности в целом, проводить медико-педагогические мероприятия.

Пищевой инстинкт — один из основополагающих в обес­печении жизни организма — как потребность может усиливаться, ослабляться или извращаться. Диапазон индиви­дуальных его проявлений зависит не только от психологических особенностей личности, но и от равновесия во внутренней среде организма.

Произвольное проглатывание несъедобных предметов наблюдается, как правило, при психических расстройствах- олигофрении, психопатии, шизофрении.

Известно, что жевание — сложный, тонко регулируемый процесс. Во время акта жевания идет непрерывное слюно­отделение, которое зависит не только от характера и вкусо­вых качеств пищи, но и от состояния вегетативной нервной системы, функционирующей под контролем коры. Рецепто­ры слизистой оболочки полости рта, а особенно языка, да­ют поток центростремительной информации для запуска ме­ханизма глотания. Естественно, что любой имеющий си­гнальное значение артефакт либо психогенно значимый раздражитель может вызвать дезорганизацию механизма глотания. Функциональная (неврогенная) уязвимость этого механизма связана с тем, что глотка представляет собой часть дыхательного пути и одновременно является продол­жением слизистой оболочки полости рта. Кроме того, глота­ние пищи «перекрещивается» с витально значимым дыха­тельным актом. Следует также учитывать известное положение (С. Г. Срезневский, 1912), что глотка «аффекти­руется в нежных и скорбных чувствах».

Мы наблюдали нарушение жевательно-глотательной фу­нкции, возникшее по паторефлекторному типу: десинхрони­зацию жевательно-глотательного акта. Ввиду того, что дан­ное нарушение не нашло нозологического определения в по­граничной патологии, нам представляется рациональным трактовать его как синдром парамерицизма. Сущность нарушения заключается в том, что пациент может измельчать пищу бесконечно долго при отсутствии глотательного рефлекса как целостного ак­та, что, конечно, беспокоит больного равно, как и закономер­ное похудание. Характерный для данной патологии обрат­ный эффект (чем больше усилий затрачивается при глота­нии, тем хуже конечный результат) лежит в основе лечеб­ной тактики. Она заключается в отвлечении внимания больного, дезактуализации феномена путем объяснения сущности паторефлекторного механизма, использовании контрастных приемов типа: «Не можешь, не глотай», ко­торые сочетаются с другими психотерапевтическими методами.

Не следует забывать о том, что этот феномен может про­явиться как следствие вовлечения в ирритативный процесс всей пищеварительной системы.

Страх глотания пищи. Эта фобия может возникать из-за опасения попадания содержимого полости рта в дыхатель­ные пути либо опасения подавиться пищей. Данная патоло­гия изначально формируется по варианту рациональной за­щиты. В первом случае происходит спастическое сокраще­ние мышц, препятствующих попаданию инородной массы в носоглотку либо в дыхательные пути, а во втором — спазм мышц глоточного кольца и верхней части пищевода. Ука­занные механизмы приобретают паторефлекторный харак­тер в тех случаях, когда эмоциогенный раздражитель (слово, действие и т. п.) совпадает по времени с функцией гло­тания.

В качестве примера приведем случай из нашей практики.

Больная С., 46 лет, находившаяся на санаторном лечении с диагно­зом: хронический гастрит с пониженной секрецией, испытывала страх асфиксии вследствие попадания пищи в дыхательные пути. Во время еды появлялась торопливость, страх усиливался, особенно в присутствии по­сторонних, поэтому больная принимала пищу в одиночестве, тщательно ее разжевывала. Для проглатывания пищи подолгу выбирала позу, угол наклона и поворота головы, паузы между дыханием и т. п. Несмотря на эти изощрения, глотала малыми порциями, каждый раз анализируя качество разжевывания пищи и характер ее прохождения по пищеводу.

Кроме описываемых локальных симптомов, у больной отмечался невротический фон (истерия развития) с астено-ипохондрическими вклю­чениями.

Впервые страх попадания жидкости в дыхательное горло появился 15 лет назад в период обострения хронического тонзиллита. В дальней­шем страх исчез, но периодически возникала какая-то настороженность при разжевывании пищи.

Три года назад, находясь в центре внимания на официальном ужи­не, больная решила «на ходу» съесть бутерброд с ветчиной, но не успе­ла его проглотить, как к ней обратился с каким-то вопросом один из присутствующих мужчин. В этот момент больная испытала «неописуе­мое чувство стыда и страха». Не имея возможности сразу ответить, она выбежала в соседнюю комнату, где сделала попытку освободиться от «недожеванной» пищи, судорожно глотала, но не могла избавиться от ощущения, что часть пищи находится во рту, а часть застряла над ды­хательным горлом.

Больная неоднократно обращалась к врачам, принимала самые раз­нообразные медикаментозные средства, физиотерапевтические процеду­ры, но улучшение отмечала незначительное.

В данном случае паторефлекторные нарушения жевательно-глота­тельной функции сформировались и протекали в изолированном виде что определило выбор психотерапевтической тактики, которая включала в себя:

анализ совместно с больной предпосылок и условий формирования синдрома с акцентом на его закономерности при подобном сочетании физиологических и психологических факторов;

оценку (позитивную и негативную) эмпирически подобранных для больной приемов снятия дискомфорта во время глотания;

использование приемов отвлечения внимания во время приема пищи;

двукратное эмоционально-императивное внушение наяву с одновременной тренировкой жевательно-глотательной функции (больная съедала бутерброд с ветчиной) в присутствии врачей-курсантов.

Жевательно-глотательная функция у больной значительно улучшилась.

Паторефлекторная гиперсаливация. Паторефлекторная гиперсаливация проявляется не столько в увеличении количества выделяемой слюны, сколько в потребности лишний раз проконтролировать ее наличие — выплюнуть или прогло­тить ее. Причем последнее более характерно для синдрома навязчивости.

В качестве иллюстрации приведем наблюдавшийся на­ми случай.

Больной Л., 17 лет, обратился с жалобами на переживания, связан­ные с неодолимой, навязчивой потребностью постоянно заглатывать слюну или сплевывать. При этом он все время испытывает опасения, что окружающие, особенно женщины, замечают его «ненормальность». На таком фоне у больного возникает страх покраснеть (эритрофобия). Указанные симптомы впервые проявились во время игры в шахматы, сформировались в течение последних 6 мес. По характеру пациент не­решительный, мнительный, склонный к отвлеченному мышлению, сомне­ниям, навязчивости. Поставлен диагноз: психастения с синдромом ги­персаливации навязчивого характера.

После проведения психотерапии, направленной на коррекцию лич­ности, и использования разработанных нами (В. М. Паламарчук, 1975) приемов отвлечения внимания локальные симптомы утратили свою остроту, что значительно стабилизировало патохарактерологические свой­ства личности.

Подготовлено по материалам книги Нападова М.А “Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии”, Киев, Здоровье.