Паторефлекторные нарушения функционально-нервного происхождения в стоматологии

Болезненные состояния функционально-нервного проис­хождения, в основе которых лежат значимые для стомато­логии паторефлекторные механизмы, можно разделить на сенсорные, моторные и смешанные. К группе сенсорных на­рушений относятся чувство сухости, горечи, сладости в по­лости рта, фиксационные алгии и т. п., к группе моторных — бруксомания и бруксизм, тризмы, спазм мимических мышц, в том числе блефароспазм, различные гиперкинезы губ, язы­ка и др., смешанных — парамерицизм и другие нарушения жевательной и глотательной функций.

В настоящее время доказано, что боль, как и всякое дру­гое ощущение, связана с функциональным состоянием кле­ток коры большого мозга.

Нередко головная боль одонтогенного происхождения развивается после тяжелых общих инфекций, которые могут вызывать обострение хронических воспалительных процес­сов в зубах. В таких случаях требуется радикальное вмеша­тельство врача-стоматолога.

Воспалительные процессы в области резцов верхней че­люсти нередко сопровождаются болью в лобно-височном отделе, в клыках и премолярах — болью в висках, а в боль­ших коренных зубах — болью в теменной или теменно-за­тылочной области. При воспалительном процессе в нижних зубах отмечается головная боль диффузного характера. Из­вестны случаи иррадиации зубной боли в глазное яблоко, ухо, височную и затылочную области. При головной боли одонтогенного происхождения необходимо учитывать связи чувствительных волокон тройничного нерва с вегетативными узлами в области головы: основно-нёбным, ушным, подче­люстным, подъязычным.

При воспалительных процессах в мягких тканях полос­ти рта, языка, глотки происходит раздражение нервных окончаний IX и X пары черепно-мозговых нервов, что вы­зывает сенсорные нарушения в зоне их иннервации.

Как показывают наши наблюдения, у значительного чис­ла пациентов боли имеют функционально-нервное проис­хождение и проявляются на фоне невроза.

В стоматологической практике часто встречаются психалгия (психогенно обусловленная боль), снижение боле­вой чувствительности типа гипоалгезии или частичной ане­стезии. Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что психалгия является частным случаем боли вообще. Он полагает, что не существует боли, лишенной материальной основы, вне «болевой системы», переживание боли определяется не то­лько и не столько сенсорным, сколько эмоциональным ком­понентом, реакцией личности на боль. Оценивая пережива­ния больного при психалгии, нужно учитывать, с одной стороны, особенности его личности, преувеличение болез­ненных ощущений с целью вызвать сочувствие окружаю­щих, привлечь внимание врача и, с другой стороны, — из­неженность, повышенную чувствительность к боли.

Можно утверждать, что в стоматологии боль и страх тесно переплетаются, вступают в сложные причинно-след­ственные коллизии.

Болевые ощущения, имея сигнальное значение, бази­руются помимо реальных раздражителей на представлени­ях, связанных с прошлым опытом. Они также имеют свойство «обусловливаться» ситуативными и другими фак­торами. X. Дельгадо (1971) считает, что интерпретация сенсорных сигналов мозгом играет настолько важную роль, что один и тот же раздражитель может быть оценен по разному в зависимости от обстоятельств.

Субъективное понятие «боль» заключается в той окрас­ке, обрисовке боли, которые дает ей больной. В ощущении боли слиты воедино субъективное и объективное, психоло­гическое и физиологическое (Л. Е. Шепуто, 1963). Реакция на боль зависит от многих факторов: усталости, повышен­ной чувствительности, ожидания боли и т. д.

Очень часто своевременному обращению к врачу-стоматологу (кроме боли, возникающей на реальной почве) ме­шает ошибочная психологическая установка на усиление болевых ощущений при стоматологических манипуляциях.

Человеку присуща способность фокусировать свою психическую деятельность таким образом, что даже второсте­пенное, косвенное может стать для него субъективно значимым. Наибольшую склонность к такому фокусированию имеют лица с тревожно-мнительными или истероидными чертами характера.

По мнению Б. Д. Карвасарского (1980), потеря вкуса истерического происхождения встречается относительно редко. Иногда она бывает одним из проявлений синдрома нервной анорексии. Столь же редки истерические расстрой­ства обоняния. Наш опыт показывает, что у больных исте­рическим неврозом могут отмечаться сенсорные нарушения, имеющие отношение к стоматологической практике. Так, некоторые больные предъявляют жалобы на чувство стес­нения, распирания, сжатия, жжения и т. п. в области носа, верхней челюсти и кончика языка, которые сопутствуют общеневротическим симптомам, перекрываются и обогаща­ются ими.

Мы имеем все основания полагать, что усиление или ис­кажение болевой чувствительности одонтогенной локали­зации может обусловливаться невротической переработкой или патохарактерологическими особенностями личности больных.

Сенсорные нарушения в области мягких тканей и сли­зистой оболочки полости рта можно дифференцировать следующим образом:

• протопатические ощущения: покалывание, жжение, стягивание, то есть так называемые парестезии;
• боль и сходные с ней ощущения (распирание, пульсация и т. п.);
• нарушения вкусовых ощущений: вкусовой диском­форт, фиксированные ощущения сладости, горечи, сухости и др.

Протопатические ощущения могут носить локальный, изолированный характер. В этом случае они обусловлива­ются местным поражением или являются одним из симпто­мов общего заболевания.

Не исключена возможность жалоб, которые могут быть локальными или одними из составляющих ипохондричес­кого синдрома.

С учетом изложенного дифференцированный этиопатогенетический подход должен являться основой при выборе соответствующей терапевтической тактики.

Следовые сенсорные феномены также могут вызываться различными патологическими процессами и проявляться в виде чувства стягивания, жжения, покалывания, онеме­ния, боли и других ощущений как непосредственно в месте повреждения тканей, так и в окружающих тканях. Подобные ощущения имеют обычно временной характер и зависят от вовлечения в воспалительный процесс надкостницы, зубной лунки, от продолжительности и выраженности травматизации мягких и твердых тканей челюсти, репаративного процесса оставшихся костных осколков, острых краев и т. п.

Сенсорные проявления в этих областях имеют тенденцию к иррадиации в область носоглотки, языка, шеи и мягких тканей лица.

Вкусовые ощущения, достигнув определенной силы, должны дестабилизироваться либо утратить свою однозначность. При нарушении этой закономерности (в качественном, а особенно в количественном плане) изменяется направленность их эмоциональной оценки от чувства пре­сыщения до отвращения или мучительного дискомфорта. Подобные явления могут иметь и функционально-нервную природу.

Иллюстрацией может служить наблюдавшийся нами случай.

Больная Б. М., 47 лет, обратилась с жалобами на непереносимое постоянное в течение 5 месяцев чувство сладости во рту, которое появляется при приеме любой пищи, даже горькой, лишает покоя. Впервые обратила внимание на «остатки» сладости во рту после чаепития в компании которая подействовала на больную отрицательно. В течение первых 2 мес это чувство усиливалось после употребления хлеба, картофеля и овощей, а затем стало постоянным. Неоднократно обращалась за помощью к разным специалистам, обследовалась, но улучшения не отмечала.

Четкая психогенная обусловленность данного нарушения, его динамика и сущность явились основанием для постановки диагноза психогенная дисгевзия (извращение вкуса) и выбора психотерапевтической тактики. Больной были предложены приемы отвлечения внимания, рекомендовано есть сладости (которые она в последнее время полностью исключила), проведено четыре сеанса гипносуггестии. Нарушение вкуса дезактуализировалось. Катамнез — 3 года. Больная здорова.

Сенсорные нарушения функционально-нервного происхождения, часто встречающиеся в стоматологической практике, необходимо правильно дифференцировать с целью их коррекции и лечения.

Известно, что у человека ряд врожденных (безусловных) рефлексов с возрастом становятся условными, что прояв­ляется в возможности произвольного вмешательства в ту или иную саморегулирующую функцию. Обычно такое вмешательство рационально, так как удовлетворяет запросы организма. Однако при определенных условиях (астения, фазовые состояния, ощущение дискомфорта и т. п.) тот или иной раздражитель (слово, боль), совпадая по времени с условно-безусловнорефлекторной деятельностью, может обусловить формирование иррациональной патологической рефлекторной связи, являющейся основой невротического состояния.

Подготовлено по материалам книги Нападова М.А “Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии”, Киев, Здоровье.