Особую группу представляют дети с врожденными частичными или полными дефектами губ, твердого и мягкого нёба. В настоящее время достаточно отработана хирургическая техника их лечения, определены оптимальные сроки оперативных вмешательств: хейло-, урано-, ураностафило- пластики, ринопластики. Указанные операции осуществляются после всестороннего обследования ребенка специалистами на предмет отсутствия других врожденных или приобретенных заболеваний. Дети и подростки с подобными дефектами находятся под постоянным диспансерным наблюдением до 16—18 лет, с ними работают логопеды, врачи-ортодонты, врачи ЛФК. Мы полагаем, что перечисленные специалисты должны кроме профессиональных навыков выработать по отношению к данной категории больных и их родственникам деонтологический стиль, сочетающийся со строгим соблюдением врачебной тайны. Появление на свет ребенка с врожденным дефектом лица или челюстей является тягчайшим психологическим ударом для его родителей и близких. Весьма часто всю тяжесть этого удара принимает на себя одна мать, так как, по нашим наблюдениям, нередки случаи, когда отцы таких детей уходят из семьи.
Часто врача-стоматолога приглашают на консультацию в родильные отделения для дачи заключения о специфике врожденного дефекта челюстно-лицевой области. Начиная с первых консультаций и до излечения ребенка врач обязан основное психокорригирующее воздействие направить на
мать и других близких ему лиц. Несмотря на психологический шок при «первом свидании» с ребенком, мать всегда обращается к врачу с целым рядом ориентировочных вопросов, которые нельзя оставлять без внимания. Острота переживаний родителей вполне соответствует ситуации, особенно если это касается девочки. На вопросы родителей не должно быть шаблонных ответов, как не существует единообразия в степени и характере переживаний родителей. Уменьшить страдания матери в этот период, дезактуализировать фон смешанного генеза (психического и соматического) — значит сохранить у нее лактацию, предупредить невротизацию по паторефлекторному типу, не допустить возникновения фобий и ипохондрических фиксаций.
Основными задачами врача являются: четкое определение лечебной перспективы, ее благоприятных результатов (малый эстетический дефект, восстановление функций жевания, глотания, речи и т. д.), ориентация на нормальное психическое развитие ребенка. Врач любой специальности должен всегда помнить о психической травме самого ребенка. Такие дети, особенно когда они становятся старше, страдают от чувства неполноценности, стыдятся своего уродства, что может привести к появлению невроза, который выражается в озлобленности, повышенной раздражительности, замкнутости.
Таким образом, при эстетических дефектах у детей главное и решающее значение приобретает психическая реабилитация: как ребенок будет подготовлен к выписке из больницы? Как он будет подготовлен к жизни в окружающем мире?
Нужно отметить, что эмпатическая нагрузка в наибольшей степени падает на стоматологов-педиатров. Испытывая чувство сострадания к ребенку, стоматолог вынужден причинить ему боль, усугубляя тем самым уже нередко сформированный страх перед манипуляциями в полости рта. Довольно часто встреча ребенка с врачом-стоматологом, связанная с болезненными процедурами, происходит в период наибольшей эмоциональной возбудимости пациента. Иногда прорезывание зубов совпадает с общей реакцией организма, сопровождающейся повышением температуры, саливацией, отказом от пищи и т. д. Можно предположить, что наблюдаемые гиперреакции на стоматологические манипуляции у травмированных уже в прошлом детей сопровождаются и подсознательно включаемыми комплексами.
Мы неоднократно убеждались в необходимости психокорригирующих мероприятий в работе с детьми. В первую очередь необходимо настойчиво моделировать общую и так называемую сенсорную культуру ребенка, то есть повлиять на его болевую реактивность вообще и стоматологическую в частности. Это нелегко, но достижимо, если не реагировать панически на те или иные ситуации, при которых ребенок получает болевые раздражения, а отвлекать его внимание в это время, обучать его приемам дезактуализации боли, не фиксировать внимание на боли и т. д. Что касается зубной боли, то в этом случае рационально выявлять кариозные зубы незаметно для ребенка, адаптировать его к простым манипуляциям: протиранию, смазыванию, втиранию паст. Важным является осторожное нивелирование каких- либо нервных привычек ребенка.
Воспитание ребенка имеет своей конечной целью выработку определенной системы взглядов и личностных реакций человека. Принимают участие в этом сложном процессе и врачи.
Врач-стоматолог, лечащий детей, должен обладать определенными личностными качествами и деонтологической культурой, владеть своеобразной методологией контакта. В основе этих черт лежит всестороннее изучение психологических свойств маленьких пациентов с учетом особенностей их возраста и характера, а также уровня невротизации и стоматологической сенсибилизации. Для ребенка значительно все: внешний вид врача, состояние его рабочего места (наличие блестящих инструментов и т. д.), поведение окружающих и масса малофиксируемых привычным глазом и ухом предметов и явлений, которые могут позитивно или негативно сказаться на реакции маленького пациента.
Врач-стоматолог обязан знать и умело применять методы профилактики отрицательных эмоциональных реакций на стоматологические манипуляции, что в конечном итоге окажет значительное влияние на своевременное обращение за стоматологической помощью. Идеальным было бы обучение врача-стоматолога приемам так называемой малой психотерапии, которые значительно расширили бы комплекс психокорригирующих приемов, приобретенных эмпирически (зачастую путем проб и ошибок). У каждого врача есть свои приемы отвлечения внимания пациентов, свой диапазон мануальных манипуляций типа пассов на лице, имеющих седативное значение, свой подход к каждому пациенту, которые можно и необходимо корректировать.
Пребывание детей в стоматологическом стационаре требует от медицинского персонала особенно тщательного соблюдения деонтологической ориентации и поддержания ее на максимальном уровне. Правильное медико-педагогическое воздействие коллектива отделения на маленького пациента, проявившись непосредственно, возможно, спроецируется на всю его дальнейшую жизнь. Коррекция межличностных отношений среди взрослых больных и детей — довольно сложная проблема. Негативное влияние окружающих на детей может проявляться в любом штрихе взаимоотношений между взрослыми: в злословии, унижении достоинства друг друга, неуправляемых аффектах, насмешках и мн. др. Оградить от негативного воздействия среды или соответственно откорригировать его — важнейшая задача детского стационара.
Следует подумать и о детском уголке в отделении, где можно было бы занять детей в течение дня, чтобы они не были предоставлены самим себе. Желательно приблизить оформление приемного покоя, палаты к обстановке детского учреждения для здоровых детей. Например, украсить стены интересными эстампами, поставить детские столики и стулья, в палате устроить уголок кукол и других игрушек. Детский уголок, эстетически оформленный интерьер помогут детям успокоиться, отвлечься, приспособиться к больничным условиям, будут способствовать появлению положительных эмоций и реакций, поддержанию нормального тонуса, что так важно при любом заболевании, в том числе стоматологическом.
Все вышесказанное дает полное право говорить об особом значении соблюдения деонтологических принципов в челюстно-лицевых отделениях, гуманного отношения всего врачебного, среднего и младшего медицинского персонала к любому больному с учетом индивидуальных психологических особенностей личности, то есть «об огромной культуре контакта с пациентом и его родственниками» (И. А. Кассирский, 1970).
Большое значение в этом плане имеют врачебные обходы, являющиеся важным психопрофилактическим и психотерапевтическим фактором.
Следует учесть, что во время обхода должностные лица не должны принижать авторитет своих коллег, отстаивать свои позиции, выражать недовольство, подчеркивать свое превосходство. Подобное поведение, которое будет обязательно многократно переосмысливаться больным, в конечном счете отрицательно скажется на результатах лечения.
Врачебные обходы нужно проводить четко и быстро; длительный обход изматывает и медперсонал и больных. Хотя обход является методом обучения в клинике студентов, курсантов, это не означает, что состояние больного должно обсуждаться прямо у его постели. Необходимые сведения о больном целесообразнее сообщать профессору или доценту до обхода, а некоторые вопросы решать после его окончания. Неправомерно употреблять во время обхода латинские термины, непонятные больным выражения, прибегать к сравнениям, намекам и т. п.
Любой врачебный обход (административный, консультативный, внеплановый и др.) должен оформляться таким образом, чтобы он выполнял основные свои задачи: дисциплинирование персонала и больных и оперативное разрешение неотложных лечебных и хозяйственных проблем. Для медицинского персонала обход является своеобразной школой по лечебно-диагностическим вопросам, а для больных — проверкой соблюдения ими режима и дисциплины. При обходе его руководителем должна проводиться, непосредственно или косвенно, психокоррекция больных (через персонал, других больных, путем новых назначений, манипуляций и т. п.).
Во время обхода создаются предпосылки для возможных ятрогений (дискуссия по поводу диагноза, плохо скрываемые намеки, наигранная беспечность и т. д.). Дискуссии по поводу диагностики, патогенеза болезни, лечения закономерны, но при этом не следует забывать о гуманном отношении к больному и необходимости бережного ограждения его от сомнений и противоречий, возникших между коллегами.
В профилактике и лечении больного, в которых сочетаются усилия многих медицинских работников, играют роль не только характер профессиональных взаимоотношений, но и этические нормы поведения коллег по работе.
Целесообразно остановиться на психологическом микроклимате челюстно-лицевых отделений. Как мы уже говорили, этот трудный контингент больных нуждается в особом подходе. Очень важно учитывать, что здоровый психологический климат в коллективе врачей является необходимым условием их плодотворной деятельности. Как объединить усилия всех медицинских работников у постели одного больного? Как согласовать различные профиль и уровень знаний, различные научные школы и направления, различные опыт и практику? Как все это применить к одному больному, одной его болезни со всеми ее особенностями и проявлениями?
Каждый врач должен постоянно заботиться о психологическом комфорте своих коллег, что в сочетании с правильным укладом всей работы отделения обеспечит оказание полноценной и своевременной помощи больным.
И. П. Павлов называл людей самыми сильными раздражителями. Одни благотворно воздействуют на окружающих (в их присутствии улучшается настроение, с ними легко работать), другие отрицательно влияют на коллег своей манерой поведения, резкостью, грубостью.
Качество оперативного вмешательства зависит не только от профессионального мастерства хирурга, но и от слаженности работы ассистентов и младшего медперсонала, их положительного психоэмоционального настроя. От того, как врач-хирург будет обучать своих сотрудников, как будет влиять на них, как сумеет подготовить весь медперсонал отделения, насколько будет слаженной работа звеньев всего коллектива (во время операций, перевязок, процедур и т. п.) во многом зависит здоровье, а подчас и жизнь больного.
Особое внимание следует уделить среднему и младшему медперсоналу в челюстно-лицевом отделении. Нужно еще раз подчеркнуть необходимость тактичного отношения друг к другу и к больным, испытывающим различные, специфические для данного отделения трудности, значение помимо профессионального мастерства, душевной отзывчивости, которые так необходимы при уходе за больными с нарушениями жизненно важных функций, органов и систем. Особенно важны эти качества при уходе за больными детьми, временно лишенными родительской ласки, оторванными от дома, страдающими от своих увечий. Медицинские сестры и санитарки, которые находятся в длительном непосредственном контакте с больными, должны ежеминутно заботиться об их психологическом состоянии, смягчать отрицательные эмоции страха перед болью (особенно у детей) во время операций, перевязок и других болезненных манипуляций. Медицинская сестра и санитарка — основные помощники врача. Они ухаживают за больным, готовят его к операции, а в челюстно-лицевых отделениях часто кормят больного.
Любые назначения врача медсестра должна психологически опосредовать, то есть словесно подкреплять, усиливать (И. 3. Вельвовский, 1968), удлиняя и усиливая тем самым положительное воздействие медикаментозных средств. Не зря великий русский хирург Н. И. Пирогов называл медсестер «сестрами милосердия».
Говоря о деонтологических принципах в челюстно-лицевом отделении, нужно отметить главное: усилия медицинского персонала должны быть направлены на борьбу с болезнью у постели каждого больного, чтобы не было разделения больных на «твой и мой».
И. П. Павлов так писал о работе коллектива: «Мы все впряжены в одно общее дело, и каждый делает его по мере своих сил и возможностей. У нас зачастую не разберешь, где «мое», а где «твое», но от этого наше общее дело только выигрывает».
Подготовлено по материалам книги Нападова М.А “Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии”, Киев, Здоровье.