Для построения программы реабилитации и применения адекватных приемов деонтологии важно учитывать организационную структуру медицинского учреждения, этапы реализации тех или иных задач, непосредственных исполнителей и «узкие» места профессии.
Мы полагаем, что в основу медицинской деонтологии должны быть положены уровень профессиональной подготовленности медицинского персонала, межличностные отношения, которые проявляются уже на санпропускнике.
Санпропускник является важным звеном в деятельности челюстно-лицевого отделения. Здесь встречается медперсонал «скорой помощи» с медперсоналом отделения, осуществляется «передача» больного, оказывается ургентная помощь.
Больной, которому несколько часов назад сняли сильную боль, часто находится в сознании, но все еще под влиянием пережитого страха. Нередко кроющиеся здесь антиподные явления легко улавливаются и фиксируются вновь прибывшими больными с их обостренными чувствами. Нельзя предположить, что болевой синдром перекрывает способность больных фиксировать и обобщать происходящее. Челюстно- лицевые травмы кроме физической боли сопровождаются значительным психическим потрясением (вид крови, дискомфорт при таких простейших функциях, как пережевывание пищи, сплевывание, глотание слюны, открывание рта; нарушение речи, эстетический дефект). Эти переживания могут усугубить нечуткое, грубое отношение лиц, соприкасающихся с больным.
Задача медперсонала состоит в том, чтобы не только госпитализировать больного, но и проявить максимум такта, внимания к пострадавшему.
Для уменьшения отрицательных эмоций, которые испытывают больные, впервые попавшие в челюстно-лицевое отделение, было бы правильным разделить приемный покой на отдельные помещения для приема больных, поступающих по экстренным показаниям и в плановом порядке, так как негативные реакции (волнение, страх) часто возникают именно тогда, когда идет оформление больных хроническими заболеваниями и в это время привозят больного с челюстно-лицевой травмой. Особенно остро реагируют на такие ситуации дети.
Особое внимание необходимо также уделять внешнему оформлению стоматологического отделения (приемного покоя, коридоров, залов ожидания, палат), созданию уютной атмосферы, которая должна успокаивать больного, устранять эмоции страха, волнений, переживаний. Очень важно, чтобы больной почувствовал все это с первых минут пребывания в стационаре, так как от этого зависит успех дальнейшего обследования и лечения.
Больные стационара так же, как и больные стоматологической поликлиники, требуют индивидуального психологического и деонтологического подхода. Больные челюстно- лицевых отделений резко отличаются от контингента других стационаров, в том числе общехирургического, своим специфическим психоневрологическим статусом.
Многочисленные наблюдения невропатологов, психиатров и стоматологов убеждают в том, что у большинства больных стоматологического профиля имеются различного рода неврологические и психогенные расстройства. Например, по данным С. П. Кудрявцевой (цит. по Ю. И. Вернадскому, 1970), только у 19,1 %больных с врожденными дефектами лица можно говорить о здоровой нервно-психической сфере, 80,9 % страдают различного рода психогениями. Психогении отмечены у 80 % больных с поражениями другого происхождения.
В этой связи мы считаем нужным уделить внимание проблеме приобретенных дефектов в челюстно-лицевой области, полученных в результате дорожно-транспортных происшествий или травм бытового характера.
Существенные отличия травм лица от других видов механического повреждения обусловлены топографическими и функциональными особенностями челюстно-лицевой области (большое число рецепторных приборов ряда черепно-мозговых нервов, кровоснабжение лица, функции речи, жевания, дыхания, мимика, эстетические и другие факторы).
Повреждения лица нередко сочетаются с травмой органов зрения и слуха. Травма лица часто сопровождается нарушением целостности костей лица, что не только обезображивает его, но и нарушает ряд жизненно важных функций. Подобные нарушения могут возникать и в результате радикальных операций в челюстно-лицевой области.
Необходимо помнить о нередко полной беспомощности больного с челюстно-лицевой травмой: он может находиться в бессознательном состоянии, а придя в сознание, не всегда может разговаривать, самостоятельно принимать пищу.
Важной и актуальной задачей является не только правильное и полноценное питание больного, «как важнейший фактор в общем комплексе лечебно-профилактических мероприятий, способствующих наилучшему течению послеоперационного (посттравматического) периода и, следовательно, скорейшему выздоровлению» (Б. Д. Кабанов, А. Т. Руденко, 1977), но и правильный подход к больному с позиций деонтологии.
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области характеризуются тяжестью и продолжительностью течения. При наличии интоксикации чувство болезни, то есть субъективная оценка статуса, в известной степени перекрывается ее тяжестью, но это не значит, что больной не воспринимает и не фиксирует все, имеющее к нему отношение. Часто фазовые состояния, обусловленные интоксикацией центральной нервной системы (особенно парадоксальная и ультрапарадоксальная фазы), служат патофизиологическими предпосылками для образования паторефлекторных фабул болезненного процесса (ипохондрии, фобии и т. п.).
И. Харди (1972) подчеркивает, что боль невозможно отделить от личности. Больные с челюстно-лицевыми травмами, особенно наступившими в состоянии алкогольного опьянения, проявляют склонность к резидуальным аффектам, самовозбуждению при созерцании своего повреждения, гиперергической реакции на боль, искажению фактов и действий медицинского персонала. Указанные особенности обусловлены не только алкогольным опьянением, но и теми моментами, которые могли лежать в основе травмы (конфликт, драка и т. п.). Психопатические черты характера больного раскрываются на любом этапе лечения, а особенно в стационаре. Больные этой категории проявляют себя в палатах, отделениях как отрицательные лидеры, своим влиянием ухудшая психологический климат в них.
На психологический климат в палатах оказывают влияние индивидуальные свойства характера больных и тяжесть их состояния. Вопрос об индивидуальной совместимости в связи с характерологическими особенностями больных очень сложен. В палате между больными могут возникать взаимные симпатии и антипатии, имеет место также стремление некоторых больных к лидерству. Лица с невротическими проявлениями или патологией характера часто ухудшают систему межличностных отношений, склонны преувеличивать и подчеркивать недостатки лечебного учреждения и промахи медперсонала. Поэтому психологический климат в палате, где находятся больные челюстно-лицевого профиля, нуждается в соответствующей коррекции со стороны леча
щего врача. Она заключается, прежде всего, в активных профилактических и психокорригирующих мероприятиях по целенаправленному предупреждению негативных проявлений в палатах и других подразделениях стационара. Подбор и поддержка положительного лидера, умелая дискредитация отрицательного — основа такой работы, требующей не только определенной суммы специальных знаний по медицинской психологии и деонтологии, но и достаточной информации о качествах личности, получивших выражение в таком емком понятии, как эмпатия. Мы не раз убеждались в том, что проявить эмпатические качества значительно легче, чем соблюсти чувство меры (в том числе и такт) на всех этапах взаимоотношений врача с больным. Проявление крайностей в ту или иную сторону является антидеонтологическим в полном смысле этого слова. Так, чрезмерная эмотивная привязанность к пациенту сужает профессиональные возможности врача. Амбициозность же в сочетании с переоценкой своих возможностей (способностей), то есть ( «профессиональный эгоизм»), антигуманна по своей сущности и малоэффективна по своим результатам.
Особую категорию составляют больные хирургического профиля, которым предстоит плановое оперативное вмешательство. Для них характерно стремление избавиться от недуга, даже если это и сопряжено с известными трудностями, болью, и вместе с тем закономерно оттягивание момента операции под любым предлогом (возможное разрешение процесса при консервативном лечении, поиск каких-то новых средств или способов лечения и др.). Уровень переживаний при этом в значительной степени обусловлен такими особенностями характера, как тревожность, мнительность, впечатлительность, ранимость и т. п. Перечисленные свойства имеют тенденцию к кумуляции, отрицательно влияют на настроение больных. На фоне подобных переживаний могут возникать фобические, астенические, истерические, ипохондрические и другие невротические реакции, а также обостряться характерологические свойства до стадии их временной декомпенсации.
Задача медицинского персонала отделения стоматологического профиля (как и любого другого соматического отделения) — не допускать формирования в среде больных негативных настроений, противодействовать неправильному поведению лидеров, привлекать больных к общественной жизни больницы, проявлять индивидуальный подход к каждому человеку. Разумеется, психокоррекцию необходимо проводить с учетом пола, возраста, образования и других особенностей больных.
Следует особо выделить такой контингент челюстно-лицевого отделения, как больные онкологическими заболеваниями.
Говоря о деонтологии в онкологии, надо заметить, что последняя, выделившись в самостоятельную дисциплину, сформировалась в многогранную науку, включающую в себя экспериментальную и клиническую онкологию, к которым привлечено внимание специалистов не только всех областей медицины, но и физики, химии, биологии и т. д. Обсуждение деонтологических вопросов в онкологии, несомненно, представляет интерес для врачей всех специальностей.
Морально-этические принципы поведения врача могут быть в значительной степени перенесены и на этот контингент, так как речь идет об одинаковой во многом психологии больных людей. Вместе с тем нельзя забывать, что злокачественные опухоли относятся к болезням, которые своими последствиями внушают людям наибольшие опасения, поэтому от врача и от всего медперсонала требуется особенно внимательное отношение к таким больным.
Врач обязан использовать все возможности, чтобы помочь больному, учитывая при этом специфику челюстно-лицевых заболеваний: нарушение акта глотания, полную или частичную потерю жевательной функции, речи, эстетический дефект, приводящие к изменению психического статуса больного. Неприятный запах в палате, тяжелое физическое и психическое состояние больных, трудности, связанные с элементарным устным общением, усложняют работу врача и медицинского персонала. Весь коллектив клиники должен направить свои усилия к тому, чтобы не акцентировать внимание больного на его состоянии, не проявлять раздражительности, а внушить надежду на выздоровление. Моральная поддержка со стороны врача в сочетании с правильным уходом и лечением — вот что главное, что необходимо пациенту.
Основу любой лечебной деятельности, как справедливо замечает И. Харди (1972), составляет контакт между врачом и больным. В осуществлении этого контакта основная роль принадлежит врачу, авторитет которого определяется общей культурой, манерой поведения и обращения с окружающими, ровным настроением, внимательностью, приветливостью, умением проявить участие к больному. При быстро налаженном контакте, при полном доверии к «своему» врачу больной с меньшим страхом ожидает проведения тех или иных манипуляций, исследований и оперативных вмешательств.
У женщин и подростков с челюстно-лицевыми травмами характер переживаний имеет особенности. У них нередки депрессивные включения, склонность к ипохондрии, дисморфофобии вплоть до мании уродства на относительно реальной почве. Обособленность, снижение общей двигательной активности, пессимизм и ряд других проявлений, в том числе тревожность, должны тщательно учитываться в каждом конкретном случае с целью предупреждения суицидных мыслей и даже действий.
А. В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев (1980) пишут, что человек воспринимает деформацию своего лица как весьма тяжелое потрясение основ личности, средств ее общения и привычных форм существования. Такие лица становятся сенситивными, чувствуют себя лучше среди подобных больных. В тех случаях, когда дефект не поддается устранению, по данным В. Ф. Матвеева (1975), могут появиться патологические черты характера.
Таким образом, принимая во внимание особенности психологии больных с эстетическими дефектами челюстно-лицевой области, необходимо обращать особое внимание на их психическую дезадаптацию и дальнейшую реабилитацию.
Подготовлено по материалам книги Нападова М.А “Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии”, Киев, Здоровье.