Диагностика хронического периодонтита не всегда четко очерчена и поставить заключительный диагноз может помочь рентгенография, которая в этом случае может стать определяющим диагностическим методом.
Хронический периодонтит — очень распространенное заболевание, из-за того, что оно, в отличие от острого, не сопровождается болевым синдромом. Часто некоторые его формы находят на рентгенограмме при поисках очага хроніоінтоксикації или случайно, когда больной и не подозревает наличии у него заболевания.
Клиническая картина различных форм хронического периодонтита разная, хотя и не является постоянной.
Хронический фиброзный периодонтит чаще не сопровождается специфическими симптомами. В жалобах больных можно отметить наличие кариозной полости, в которой задерживается пища и отсюда неприятный запах изо рта. Иногда могут быть жалобы на незначительную боль или неприятные ощущения в зубе при употреблении твердой пищи. В анамнезе: зуб раньше лечили, или были боли, присущие пульпиту или периодонтитовые. При объективном обследовании: слизистая оболочка возле больного зуба не изменена, безболезненна. Зуб запломбированный или имеет глубокую кариозную полость, которая сообщается с полостью зуба, зондирование, перкуссия и реакция на холодовой раздражитель безболезненные, ЕОД = > 100 мкА. На рентгенограмме видно расширение (местами — сужение) периодонтальной щели с четкими контурами, то есть имеет место деформация периодонтальной щели. Часто наблюдается гиперцементоз корня, верхушка его утолщается и корень имеет вид барабанной палочки.
Обострение хронического фиброзного периодонтита бывает редко и то за счет плохо пломбировочного корневого канала.
Патологическая анатомия при хроническом фиброзном периодонтите характеризуется уменьшением количества клеток и увеличением фиброзной ткани. В отдельных участках периодонта наблюдаются воспалительные мелкие очаги инфильтрации и склероз сосудов. Хаотичное расположение грубо волоконных структур в периодонте придает ему характер рубцовой ткани и сопровождается диффузным утолщением верхушечного периодонта.
Клиника хронического гранулирующего периодонтита разнообразна по сравнению с симптоматикой других форм хронического воспаления периодонта.
Больные жалуются на онемение зуба, болезненность во время еды и чувствительность при надавливании. В анамнезе: повторение периодов обострения с болевыми симптомами, повышением температуры, появлением свища.
Осмотр слизистой оболочки у больного зуба позволяет установить ее изменения: гиперемия с цианотичным оттенком, отек, положительный симптом вазопарезу (И.И. Лукомский, 1955), который заключается в том, что от надавливания на десну в этом месте гиперемирована слизистая оболочка становится бледной, затем быстро меняется на темно-красную. Этот феномен объясняется парезом сосудистой стенки при надавливании, вслед за чем определяется кровенаполнение. Кроме того, надавливания головкой штопфера приводит к появлению вмятин на ясные напротив верхушки корня, которая удерживается несколько минут (симптом Кране).
Если потереть несколько раз пальцем возле больного зуба (5-6 движений), то сразу же появляется локализованная гиперемия, ощущается своеобразная вибрация в месте гиперемии (симптом tarmasse). Иногда на деснах у больного зуба обнаруживается свалка, или рубчик от нее.
Пальпация по переходной складке часто болезненна, иногда можно ощущать пальцем резорбцию кортикальной пластинки кости.
Региональные лимфоузлы увеличены и болезненны при надавливании. Зуб изменен в цвете, имеет глубокую кариозную полость (или запломбированный). Перкуссия зуба может быть болезненна. Зондирование, раздражение холодной водой безболезненны. ЕОД= > 100 мкА.
По данным И. Лукомского (1955), при наличии постоянного активного воспаления вследствие образования биогенных аминов может наступать сенсибилизация с явлением общей интоксикации организма, отсюда возможны изменения в крови.
На рентгенограмме гранулюючий периодонтит проявляет различное по размерам диффузное просветление в области апекса корня, отсутствие (резорбцию) кортикальной пластинки альвеолярной кости. Контуры очага напоминают языки пламени. Отмечается постепенный переход от зоны костной деструкции до здоровой кости, что проявляется в виде легкого затемнения. При длительном течении процесса происходит резорбция цемента, а затем и дентина корня (иногда более чем 1/3 корня). Характерно, что несмотря на очаг деструктивных изменений в кости, при успешном лечении через несколько месяцев рентгенографически заметное уменьшение участка резорбции, по периферии формируется новая костная ткань. Возможно также образование костных трабекул в виде характерной серой тени (серая гранулема — по И. Лукомским). Через год просветления полностью замещается костью, которая иногда бывает более плотной, чем нормальная соседняя костная ткань.
Гранулюючий периодонтит при патологоанатомическом исследовании характеризуется образованием грануляционной ткани, в которой много капилляров, фибробластов, круглых плазматических клеток и лейкоцитов.
Замещение у верхушечного периодонта грануляционной тканью сопровождается деструкцией, нарушением тканей с рассасыванием остеокластами не только компактной пластинки альвеолы, но и цемента и дентина корня зуба. Грануляции прорастают в костномозговые пространства челюсти, образуя свищи с гнойным отделяемым. Иногда грануляционная ткань образуется на стенке полевочьего ходу и выпячивается из него в виде разрастания.
Хронический грануломатозный периодонтит клинически беден симптоматикой и выявляется часто случайно при рентгенологическом обследовании. Больные жалуются на наличие кариозной полости, в которой задерживается пища, если зуб не леченный. Чаще больные указывают, что зуб ранее лечили, и тогда в нем находят пломбу, а зуб, особенно при снижении резистентности организма, при употреблении твердой пищи может слегка болеть, может наблюдаться тяжесть, дискомфорт.
При осмотре слизистая оболочка возле больного зуба без патологических изменений (иногда можно заметить рубец от свища). Пальпаторно обнаруживается некоторая болезненность или твердый выступ небольшого размера (без флуктуации) за счет реактивного утолщения периоста (А. Кадукова и соавт., 1989).
Зуб изменен в цвете, часто — запломбирован, или интактный с серым цветом коронки. Вертикальная перкуссия зуба безболезненна, а горизонтальная — сопровождается положительным симптомом отраженного удара: под пальцем на вестибулярной поверхности десен при перкуссии зуба чувствуется специфическая вибрация. Зондирование и реакция на холодовой раздражитель (при наличии кариозной полости) безболезненны. ЕОД=> 100 мкА.
Рентгенография при хронических формах периодонтита приобретает в диагностике основное, а не дополнительное значение. При гранульоматозному периодонтите наблюдается ограниченное просветления у верхушки зуба овальной или круглой формы до 0,5 см в диаметре с четким удаленностью от здоровой кости остеосклеротичним валиком.
Если на рентгенограмме в участке просветления есть места полной костной деструкции (гомогенная тень), а размеры просветления превышают 0,5 — 0,8 см в диаметре, речь идет о кістогранульому или кисту (Г. Грошиков, 1964).
Хронический гранулематозный периодонтит является более стабильной и менее активной формой, чем гранулирующий, из-за того, что явления воспалительного отека и гиперемии при этом заменяются процессами пролиферации.
При гранульоматозному периодонтите как и при гранулюючому происходит частичное изменение тканей периодонта грануляционной тканью, но при этом участок грануляционной ткани отграничена от окружающей кости фиброзной капсулой, внутри которой много плазматических клеток, а также клеток гістогенного и гематогенного происхождения.
Большинство гранулем, помимо грануляционной ткани, содержат эпителиальные клетки, которые могут выстилать внутреннюю поверхность гранулемы, и тогда она называется сложной (эпителиальной) в отличие от простой (неепітеліальної). Гранулемы, которые имеют небольшие полости с эпителиальной выстилкой, называются кистогранулемами, из которых порой образуются кисты.
Прогноз при благоприятном лечении гранулематозного периодонтита — полное выздоровление, иногда — при эпителиальных гранульомах — он может долго сохранять свое состояние и трудно поддаваться консервативному лечению.
Хронический периодонтит характеризуется симптомами, которые присущи острым формам, особенно гнойном периодонтита.
Особенности заболевания обусловлены наличием деструкции как в периодонте, так и в альвеолярной кости, особенно в компактной пластинке. Характерным в анамнезе есть неоднократное повторение симптоматики острого воспаления, быстрое развитие воспаления вплоть до появления свища на протяжении нескольких часов. Все симптомы (боль, отек, реакция лимфоузлов, общее недомогание и т. д.) проявляются в той же последовательности, как при остром периодонтите. но их острота и тяжесть значительно облегчаются наличием свища. В связи с нарушением функции жевания на зубах больной половины челюсти образуется налет, в результате чего развивается гингивит, что осложняет течение периодонтита.
Обострение периодонтита возможно в процессе лечения, особенно гранулематозного периодонтита.
Рентгенологическая картина в общих чертах соответствует исходной форме хронического периодонтита. Дополнительные изменения при этом зависят от остроты и длительности воспалительного процесса. Так, при фиброзном заостренном периодонтите четкое ограничение расширенной периодонтальной щели у верхушки корня теряется в связи с появлением здесь очага разрежения. При гранульоматозному периодонтите в стадии обострения исчезают четкие контуры остеосклеротичного валика, а костномозговых пространств по периферии просветляется. При гранулирующем периодонтите рентгенологическая картина в целом также размыта, очаг резорбции увеличивается.
Дифференциальная диагностика хронических форм периодонтита проводится между собой, а также с хроническим глубоким кариесом, хроническим фиброзным и гангренозным пульпитом, а заостренный — с острым гнойным периодонтитом.
Как пример можно рассмотреть дифференциальную диагностику хронического фиброзного периодонтита и хронического фиброзного пульпита.
Общими, то есть похожими, симптомами этих заболеваний в жалобах больных является наличие кариозной полости (запломбированный зуб) в зубе, где задерживается пища и появляется неприятный запах изо рта: неприятные ощущения или даже незначительную боль при употреблении твердой пищи. В анамнезе наличие в прошлом острых, самопроизвольных болей, или лечебные вмешательства. Наличие глубокой кариозной полости в зубе, перкуссия безболезненная, отсутствие изменений слизистой оболочки у больного зуба.
Но если при периодонтите больной зуб не реагирует на температурные раздражители, зондирование кариозной полости безболезненное, ЕОД => 100 мкА, а на рентгенограмме определяются изменения в периодонте, то при хроническом фиброзном пульпите в жалобах больного может быть тупая боль, особенно при отсасывании из больного зуба, употреблении твердой пищи, изменении окружающей температуры и на холодовой раздражитель, зондирование резко болезненное, ЕОД = 20-40мкА, отсутствуют существенные изменения в периодонте на рентгенограмме.
На основе приведенных отличий в клинике этих заболеваний, внимательного их анализа и сопоставленных данных заключительный диагноз не является проблематичным.