Патологический процесс, развивающийся в тканях зуба при кариесе, характеризуется деминерализацией и деструкцией, и в зависимости от течения и глубины поражения наблюдаются различные клинические формы кариеса и их симптоматика. Для их выявления необходимы специальные методы диагностики и умение проводить дифференциальную диагностику со схожими заболеваниями.
Среди различных классификаций неосложненного кариеса, основанные на клинических, морфологических и других принципах, наиболее распространена клинико-топографическая классификация. В ее основу положены два критерия: характер течения и глубина поражения.
Кариес острый
Кариес хронический
Начальный
Поверхностный
Средний
Глубокий
Кроме названных форм можно выделить две особых разновидности кариеса.
Острейший (цветущий) — как крайний вариант острого кариеса;
Кариес, остановился, стационарный — как благоприятный конец хронического кариеса.
Все эти стадии классификационной схеме принято объединять в группу простого или неосложненного кариеса. Осложненным кариесом принято называть пульпит и периодонтит. — воспалительные заболевания, которые возникают вследствие прогрессирования кариозного процесса.
В зависимости от поражения ткани различают кариес эмали, дентина, цемента. По локализации очага поражения выделяют фигурный, пришеечной, кариес контактных (апроксимальных) поверхностей, циркулярный кариес.
Клиника начального кариеса.
Начальный кариес (caries incipiens) — это поражение эмали, при котором поверхностный слой ее остается ненарушенным. Такое поражение проявляется образованием меловой или пигментированного пятна.
По клиническому течению различают острый и хронический кариес. Острые формы характеризуются относительно быстрым развитием процесса. Больные обращаются к врачу с жалобами на образование косметического дефекта, болевую чувствительность от сладкой и кислой пищи. При этом зубы имеют обычный вид, очаги поражения — в виде беловатой пятна, небольшого размера, контуры его неровные, хорошо видны после окраски раствором метиленового синего. При зондировании поверхности пятна определяется шероховатость.
Для хронического процесса характерно длительное течение, повреждается один или два зуба. Такое поражение может долгое время оставаться незамеченным больным. При локализации пятен бурого или темно-коричневого цвета на передних зубах больные обращают внимание лишь на их косметическую неполноценность. Такие пятна обычно не беспокоят больных, поверхность их гладкая, блестящая.
Патологическая анатомия начального кариеса.
В стадии белого пятна в эмали при поляризационной микроскопии выявляется очаг поражения в виде треугольника, основание которого обращено к наружной поверхности эмали. По своей структуре он неоднороден. С. П. Орищенко (1968), В. П. Зеновский (1970) различают в очаге следующие зоны: 1) поверхностную; 2) подповерхностную; 3) центральную; 4) промежуточную; 5) внутреннюю зону очага поражения (зона блестящей эмали).
Методом поляризационной микроскопии было установлено, что в эмали при кариесе на стадии пятна увеличивается размер микропространств.
Если в інтактній эмали размер микропространств составляет 1%, то при белом кариозном пятне процент микропространств значительно увеличивается: в наружном слое очага до 3 — 5%, а в теле поражения — до 20%.
Интересны данные о содержании соединений в зонах эмали на стадии белого пятна. С. П. Орищенко (1968) показала, что в белом пятне поверхностная зона кариозной эмали сохранена на всем протяжении. Деструктивные изменения выражены слабо и носят неравномерный характер: увеличение общего объема микропространств и снижение процентного содержания определяется только в участках линий Ретциуса. В подповерхностной зоне ярко выражена деминерализация, но наибольшее уменьшение солей найдено в центральной зоне.
В промежуточной зоне выявлено только некоторое уменьшение солей кальция. А во внутренней зоне изменений в содержании солей кальция и фосфора не обнаружено. При определении шлифов зубов с пігментованими пятнами выявлены аналогичные изменения, различия могут быть в большей площади поражения и более глубоких изменениях.
Электронно-микроскопические исследования.
Г.Г. Синицын (1970) указывает, что на ранней стадии кариеса в эмали наступает ослабление міжкристалічних связей, в результате чего кристаллы теряют строгую ориентацию. В дальнейшем происходят изменения формы и размеров кристаллов эмали. Среди них преобладают кристаллы ромбовидной формы.
Белое кариозное пятно, по данным A.B. Граніна, имеет следующие зоны изменений в эмали (мікрорентгенографічне исследования): под сохранившимся наружным слоем эмали в центре — зона наиболее выраженной деминерализации, к периферии — участки с разнообразной минерализацией, затем зона ремінералізацїї и по периферии очага повреждения — зона гіпермінералізації. Пятно белого цвета размером, шо не превышает 1 мм, Г. Н. Пахомов предлагает считать самой ранней клинической стадией кариеса. С увеличением размера пятна нарастает не только объем поражения эмали, но и деструктивные патоморфологические изменения.
Белые пятна размером до 3 мм локализуются внутри эмали, поверхностный слой эмали не разрушается, эмалево-дентинна предел не повреждается, органическое вещество структурно сохраняется. Поверхностный слой эмали по степени минерализации в поляризаційному микроскопе имеет примерно такую же плотность, как участки неизмененной эмали (Г.Н. Пахомов, 1974).
Серые пятна начального кариеса занимают промежуточную стадию между белыми пятнами и светло — и темно-коричневыми.
Светло-коричневые и коричневые пятна принципиально отличаются от белых существенными деструктивными изменениями (при любой величине пятна) органической субстанции эмали. При этих видах поражения всегда вовлекается в процесс эмалево-дентинная граница и обнаруживается склерозированный дентин, который прилегает к очагу патологического процесса. Глубина поражения соответствует величине пятна.
Черные кариозные пятна характеризуются выраженными деструктивными изменениями в органическом матриксе и зоной деминерализации неорганического вещества всей эмали в очаге поражения с разрушением эмалево-дентинной границы и дентина.
Для кариеса в стадии пятна характерно изменение проницаемости твердых тканей для кальция и других минеральных элементов (Есть.В. Боровский, 1967, Г.Н. Пахомов,1974), что явилось предпосылкой для разработки ремінералізуючої терапии.
Диагностика начального кариеса.
Диагностика кариеса основывается на данных, полученных при сборе анамнеза и объективном обследовании.
Для диагностики начальных форм кариеса есть.в. Боровский, П. А. Леус (1976) предлагают ряд методов.
Метод визуального исследования (после высушивания поверхности зуба);
Стоматоскопия в ультрафиолетовом освещении;
Метод прижизненного окрашивания поверхности зуба;
Рентгенологический метод;
Метод использования шелковой нити.
Более подробно о метод витального окрашивания зуба.
Установлено, что участки эмали с начальными проявлениями кариеса становятся проницаемыми для всех веществ, в том числе для красителей. В участке частично деминерализованной эмали происходит сорбция красителей, таких, как азотнокислое серебро, метиленовый синий или красный и др. Здоровая ткань, а также пятна при гипоплазии и флюорозе не окрашиваются.
Методика.
Зубы, которые нужно обследовать, изолируют от слюны ватными валиками. Поверхность их тщательно очищают от зубного налета ватными тампонами. На подготовленную поверхность зуба наносится рыхлый ватный тампон, смоченный 2% водным раствором метиленового синего на 3 минуты тампон с краской снимается, излишки краски смываются с поверхности зуба водой с помощью ватных тампонов или полосканием. Далее проводится оценка интенсивности окраски эмали зуба. Цвет зуба восстанавливается (окраска исчезает) через 20-40 мин. Метод можно повторять несколько раз.
При дифференциальной диагностике начальных форм кариеса могут быть некоторые трудности, поскольку ряд других заболеваний некариозного происхождения в начальных стадиях проявляется деминерализацией эмали. Так, проявлением белых пятен начинается некроз эмали, гипоплазия, флюороз.
Кроме того, начальный кариес следует дифференцировать с поверхностным кариесом.
При поверхностном кариесе образуется дефект — кариозная полость в пределах эмали зуба. Он возникает на месте белого или пигментированного пятна в результате нарушения поверхностного слоя эмали.
Острый поверхностный кариес.
При остром поверхностном кариесе больной жалуется на возникновение кратковременной боли, в основном от химических раздражителей (сладкого, кислого). Возможно также появление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей. Чаще это наблюдается при локализации кариозных полостей в пришеечной области.
В данных анамнеза больной отмечает, что кариозные полости образуются за относительно короткое время (недели-месяцы). Наряду с кариозными дефектами обнаруживается и начальный кариес в виде белого пятна. Удается выяснить, что ранее имело место поражение отдельных зубов, дефекты которых устранялись пломбами, а в последнее время появились признаки поражения ряда зубов. Иногда больные отмечают выпадение пломб, которые были поставлены ранее.
При объективном обследовании кариозные дефекты обнаруживаются в нескольких зубах, наряду с этим могут быть поражения различной степени.
Как правило, кариозный процесс локализуется в пришеечной, на аппроксимальной и жевательной поверхностях зубов.
При осмотре обнаруживается дефект эмали, который имеет округлую или овальную форму, неровные, зазубренные нависающие края и по цвету он мало отличается от непораженной эмали или крейдяно измененными краями. Дно и стенки такого дефекта достаточно плотные. При зондировании проявляется их шероховатость, края (стенки) кариозной полости слабо болезненны, а дно может быть мучительным. Может возникать болевая реакция при действии холодного раздражителя.
При хроническом поверхностном кариесе жалобы у больного чаще отсутствуют, лишь при локализации дефекта на аппроксимальной поверхности зуба могут появляться жалобы на задержку там пищи.
При сборе анамнеза выясняется, что процесс развивается долгое время (месяцы-год), поражается один, реже два зуба. Такое поражение может долгое время оставаться незамеченным больным.
При объективном обследовании на доступных осмотру поверхностях — дефект эмали (кариозная полость) хорошо виден: стенки и дно коричневого или желто-коричневого цвета, плотные при зондировании, как правило, безболезненны.
Патологическая анатомия поверхностного кариеса.
При поверхностном кариесе обнаруживаются деструктивные и реактивные изменения эмали и дентина, большое количество микроорганизмов, однако эмалево-дентинные соединения не нарушены. При дальнейшей деминерализации происходит разрушение эмалево-дентинного соединения.
Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса проводится с начальным кариесом, средним кариесом, эрозией эмали, ямочной формой системной и местной гипоплазии, эрозивной формой флюороза, клиновидным дефектом.
Клиника среднего кариеса.
При поражении всей толщи эмали и поверхностного слоя дентина процесс рассматривается как средний кариес (caries media). Кариозный процесс, разрушая эмалево-дентинную границу, переходит в дентин. Поскольку в дентине содержится больше органических веществ, а сам дентин пронизан системой дентинных трубочек, кариозный процесс здесь развивается бурно. Увеличение дефекта происходит больше в ширину. Это объясняется тем, что вблизи эмалево-дентинной границы находится недостаточно провапнована дентинна зона інтерглобулярного пространства, поэтому кариозный процесс, доходя до этой зоны, распространяется интенсивно в ширину, в глубину по дентинных трубочках, что предопределяет форму кариозной полости, когда входное отверстие меньше размеров самой полости.
При среднем кариесе больные могут не предъявлять жалоб, но иногда от воздействия механических, химических и температурных раздражителей могут возникать кратковременные болевые ощущения, которые быстро проходят после устранения раздражителя.
При остром течении заболевания обнаруживают кариозную полость средней глубины, заполненная размягченным, слабо пигментированным дентином, что определяется при зондировании. Зондирование дна кариозной полости при этом безболезненное, стенок — болезненно в области эмалево-дентинной границы. В ответ на действие холодового раздражителя может возникнуть болевая реакция.
При хроническом среднем кариесе больной может обратиться к врачу с жалобами на наличие кариозной полости, задержку в ней пищи. Нередко жалоб не бывает вообще.
Осмотр зуба позволяет выявить полость, охватывает всю толщину эмали, которая распространяется на периферийные слои дентина. Полость имеет широкий входной проем, плотные и пигментированные дно и стенки. Полость от размягченного дентина, в ней могут быть остатки пищи. Зондирование дна такой полости безболезненно, стенок — может быть мучительным в области эмалево-дентинной границы.
Патологическая анатомия среднего кариеса.
Для среднего кариеса характерно проникновение микроорганизмов в расширенные дентинные трубочки, разрушение стенок трубочек и образование в основном веществе дентина мікрокаверн, заполненные микроорганизмами. В глубоких слоях дентина количество микроорганизмов уменьшается. В Томсових волокнах наблюдается жировая дистрофия.
При среднем кариесе в световом микроскопе выявляются три зоны:1) распада и деминерализации; 2) прозрачного и интактного дентина; 3) заместительного дентина и изменений в пульпе. В первой зоне видны остатки разрушенной эмали и слоя дентина с микроорганизмами. Эмаль, граничащая с очагом дефекта, кажется отслоенной. В щелях между эмалью и дентином большое количество микроорганизмов. Такой путь прогрессирования процесса характерен для острых форм кариеса. Слои дентина, обращенные к кариозного дефекта, размягченные, дентинные трубочки подлежащих слоев деформированы, местами сливаются между собой.
Вторая зона представлена склеротизованим, прозрачным дентином. При изучении под электронным микроскопом обнаружены повышенная минерализация прозрачного дентина и стертость границ между кристаллами. В случае быстрого прогрессирования кариозного процесса этот слой не резко выраженный.
Третья зона — зона заместительного дентина, толщина которого во многом определяется активностью кариозного процесса и состоянием пульпы. В этом слое дентина трубочки неправильно ориентированы, нередко совсем не оказываются.
Дифференциальная диагностика среднего кариеса проводится с клиновидным дефектом, эрозией, глубоким кариесом, хроническим периодонтитом, хроническим фиброзным пульпитом, поверхностным кариесом.
Глубокий кариес.
При глубоком кариесе поражаются глубокие біляпульпарні слои дентина. При этом дно полости отделено от полости зуба очень тонким слоем дентина. При остром глубоком кариесе больной жалуется на причинную боль, возникающая от действия раздражителей; термические (холод, тепло) и механические (попадание пищи), реже — химических и исчезающих сразу после устранения раздражителей. Боль может носить острый характер, что заставляет больного обращаться к врачу в ближайшие сроки. В данных анамнеза больной отмечает, что заметил кариозную полость недавно, зуб раньше мог быть пломбированным. Давность процесса определяется неделями, реже месяцами. При объективном обследовании выявляют глубокую кариозную полость в пределах околопульпарного дентина, не соединенную с полостью зуба, наполненную размягченным слабо пигментированным дентином. Степень размягчения дентина различно и находится в прямой зависимости от активности кариозного процесса. При незначительной степени декальцинации дентин приобретает хрящевидную консистенцию, снимается слоями, резко декальцинированный дентин подобен воску. При зондировании дна кариозной полости определяется болезненность, почти всегда на дне находят более болезненные точки — места наиболее тонкого слоя дентина над полостью зуба. Зондирование дна кариозной полости нужно проводить очень осторожно, сильное давление зонда может привести к раскрытию полости зуба. Действие холодового раздражителя вызывает быстро исчезающий боль.
Хронический глубокий кариес чаще всего проявляется бедной субъективной и объективной симптоматикой. Жалобы на боль чаще отсутствуют, могут иметь место жалобы на неприятные ощущения при попадании в полость очень холодной и кислой пищи. Ощущения эти кратковременные. Иногда больные отмечают задержку пищи в кариозной полости, неприятный запах изо рта. В анамнезе больные указывают, что процесс продолжается месяцами, иногда годами. Объективно: глубокая кариозная полость с широким входным отверстием. Кариозная полость образуется в глубоких слоях дентина (иногда ниже уровня анатомического свода полости зуба), ее поперечник может превышать глубину. Стенки и дно от темно-коричневого до бурого цвета. Дентин плотный, шероховатый, в некоторых случаях подвергается давлению зонда, но не снимается. При зондировании иногда отмечается незначительная болезненность. Разновидностью хронического глубокого кариеса является стационарный кариес(“рубец”), когда кариозный дентин резко пигментированный, отсутствует боль от раздражителей, дентин стекловидный.
Патологическая анатомия глубокого кариеса.
При остром течении кариеса иррегулярный или вторичный (заместительный) дентин не успевает образовываться из-за нарушения дентинообразующей функции одонтобластов в пульпе. Поэтому выделяют зоны распада и деминерализации и изменений в пульпе зуба. В пульпе зуба слой одонтобластов утончен, вакуолизирован.
Под электронным микроскопом в одонтобластах видно набухшие митохондрии и слаборазвитая сетка. Увеличиваются и дегенеративные изменения в первичных волокнах пульпы до полного распада их осевого цилиндра. При хроническом глубоком кариесе различают такие же зоны поражения, как и при среднем кариесе.
Дифференциальную диагностику острого глубокого кариеса проводят с гиперемией пульпы, хроническим фиброзным пульпитом, острым средним кариесом, острым ограниченным пульпитом, хроническим глубоким кариесом, острым пульпитом. Дифференциальную диагностику хронического глубокого кариеса проводят с острым глубоким кариесом, хроническим средним кариесом, хроническими формами периодонтита, хроническим фиброзным пульпитом. Как пример можно рассмотреть дифференциальную диагностику острого глубокого кариеса и острого ограниченного пульпита.
Общим при остром глубоком кариесе и остром ограниченном пульпите будет: наличие глубокой кариозной полости, чаще всего заполненной светлым размягченным дентином, которая не соединяется с полостью зуба, наличие причинной боли от термических раздражителей. Разница будет следующая: при остром глубоком кариесе боль будет причинная, быстро исчезающий после устранения раздражителя, при ограниченном пульпите боль самопроизвольный, ночной, острый, долго не исчезающий после устранения раздражителя. При зондировании дна кариозной полости при ограниченном пульпите обнаруживают резко болезненную точку, а при остром глубоком кариесе зондирование чаще всего болезненное по всему дну. Разница будет и при проведении электроодонтодиагностики: при глубоком кариесе ЭОД 2-20 мкА, при ограниченном пульпите 20-25 мкА.