Психотерапия — это комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде (В. Е. Рожнов, 1971).
М. М. Кабанов (1966) полагает, что психотерапия является пограничной зоной, в которой сочетаются лечение и воспитание человека. По мнению И. И. Блохина (1977), правильный психологический подход к больному уже является своего рода психотерапией.
Таким образом, психотерапия представляет собой форму человеческого общения, коммуникации людей между собой и ее применение требует понимания клинико-психологических особенностей больных.
Задачи психотерапии различны и зависят от рода и характера болезни, состояния больного, его установок и других особенностей личности.
Известно, что психотерапевтическая коррекция более эффективна, если ее осуществляет лечащий врач. Однако, к сожалению, до сих пор не решен вопрос о подготовке специалистов-психотерапевтов из числа врачей-стоматологов.
В условиях стоматологической поликлиники, а особенно стационара, имеются все возможности для практического использования различных вариантов психотерапии, доступных любому врачу, не требующих большой затраты времени, не вызывающих настороженности пациента, то есть оптимальных в стоматологической ситуации.
Нами разработаны (В. М. Паламарчук, 1977) и апробированы совместно с Э. М. Хохловым (1978) методики, относящиеся к так называемой малой психотерапии.
При наличии показаний могут применяться основные методики «большой» психотерапии, которые в общем плане изложены ниже.
Современная психотерапия располагает значительным количеством методов, часть которых стали классическими (рациональная, косвенная, гипносуггестивная, аутотренинг, самовнушение). Другие же методы в силу их специфичности не могли быть соотнесены с закрепившимися стандартами. По-видимому, поэтому К. И. Платонов (1962) условно выделил «большую» и «малую» психотерапию.
И. 3. Вельвовский называет «большую» психотерапию лечебной, ее методами могут пользоваться подготовленные врачи-психотерапевты. «Малую» он именует попутной, или деонтологической, в которой соприкасаются психотерапия и медицинская деонтология. Основная задача этой психотерапии, по мнению автора, заключается в «стерильности» слова и поведения врача, то есть в соблюдении психической «асептики». Таким образом, И. 3. Вельвовский ставит «малую» психотерапию во главу профилактики ятрогении.
В. Я. Деглин (1971) делит психотерапию на «общую» и «частную». «Общую» он определяет как фундамент, на котором строится весь комплекс лечения, как канву взаимоотношений между больным и медицинским персоналом, выражающуюся в психотерапевтической культуре, проникающей во все элементы диагностическо-лечебного процесса. Автор идентифицирует «общую» психотерапию с деонтологией. Из частных методик он выделяет только суггестивную и разъяснительную. Условность подобной дифференциации очевидна. М. С. Лебединский (1975) идентифицирует «малую» психотерапию со стилем отношений врача и больного, направленным на предупреждение ятрогении. Он полагает, что «малая» психотерапия носит общемедицинский, деонтологический характер.
Деление психотерапии на «большую» и «малую», по нашему мнению, определяется теми задачами, которые она решает. Отдельные психологически и клинически обоснованные приемы «малой» психотерапии могут стать фрагментами новых разрабатываемых методов «большой» психотерапии, обеспечивать преемственность медицинской психологии,
деонтологии и реабилитации с психотерапией (А. Т. Филатов, В. М. Паламарчук и др., 1983).
Большинство изложенных ниже приемов «малой» психотерапии просты, легко реализуются, быстро дают наглядный эффект, мобилизуют активность больных, позволяют им использовать прошлый опыт самовоздействия, выполняют реадаптирующую и психозащитную роль. Они могут применяться и здоровыми людьми с профилактической целью, являясь своеобразным психотерапевтическим «багажом» индивида.
Для использования врачами методов «большой» психотерапии требуются соответствующие условия, подготовка по медицинской психологии, пограничной патологии, психиатрии и, естественно, овладение базисной квалификацией.
Врач любого профиля обычно включает в лечебный комплекс те или иные разработанные им самим психологические приемы «малой» психотерапии. К таким приемам, например, относится косвенное воздействие на больных в виде психологического опосредования и потенцирования лечебных назначений.
Таким образом, «малая» психотерапия — это совокупность относительно простых психотерапевтических методов, применяемых для дезактуализации функционально-нервных расстройств, мобилизации личностных резервов больных, находящихся на активном и поддерживающем лечении.
Основными ее задачами являются:
обучение больных приемам целенаправленного мысленного образного преобразования средовых факторов, которые могут быть использованы в лечебном комплексе;
расширение диапазона и потенцирование экстрафармакологического эффекта врачебных назначений;
отработка с больными приемов оценочной и поведенческой самокоррекции для дезактуализации отдельных невротических проявлений.
До настоящего времени отсутствует классификация методов «малой» психотерапии. Мы предлагаем следующую их классификацию.
По способу проведения: 1) гетеровоздействие; 2) аутовоздействие; 3) смешанный вариант.
По стилю: 1) «скорая» психотерапевтическая помощь; 2) направленная преформация (опосредование и потенцирование); 3) контрастные способы воздействия; 4) внушение наяву.
По исполнению: 1) в комбинации с методами «большой» психотерапии; 2) в виде отдельных приемов или фрагментов; 3) как система психотерапии.
По целевому назначению: 1) отвлекающие и седативные; 2) психорегулирующие и дезактуализирующие; 3) компенсирующие и психозащитные; 4) потенцирующие и пролонгирующие.
Врач любого профиля, в том числе и стоматолог, профессионально не может быть безразличным к случаям слишком аффективного и тщательного анализа больным своего субъективного статуса. Активизировать подавленного ипохондрической фиксацией больного можно путем мобилизации его духовных и физических сил, то есть заставив его поверить в полное излечение, повысив его участие в выходе из болезненного состояния. Тенденцию некоторых больных к стандартным оценкам, суждениям и поведению, стремление к «модному» лечению нужно рассматривать как медицинский конформизм, таящий в себе опасность. Важным психологическим противовесом здесь может быть апелляция к самолюбию больного, уважению его к себе как личности. Тем самым достигается повышение самосознания больного в процессе непосредственного контакта с ним.
Приведем варианты психотерапевтических методов, применяемых в стоматологии.
I. Рациональная психотерапия.
Любой контакт врача с больным, находящимся в ясном сознании, особенно при повторных встречах, сопровождается активным речевым взаимодействием обеих сторон. Весьма трудно предсказать индивидуальные установки, позиции, умозаключения больного, касающиеся особенностей заболевания и переживаний, связанных с ним. Общим положением, на которое должен ориентироваться врач при проведении рациональной (рассудочной) психотерапии, является поступательность воздействия. В процессе формирования речевого контакта с больным важно соблюдать поэтапность при моделировании положительных установок, определении личностных позиций и перестройке его отношения. Это возможно при получении необходимой информации о больном и ориентации на эмоциональный резерв личности, что позволяет изменить ошибочные суждения и умозаключения. При этом важно учитывать возможное противодействие со стороны больного: «глухая» защита, бравада, пассивность, безразличие или, наоборот, конфликтная предуготовленность, негативизм.
Психотерапевтическая тактика опирается на основные положения рациональной психотерапии (Дюбуа, Н. В. Иванов, В. Д. Панков); при ведущей роли врача строится она по типу диалога, используется суггестивная настройка пациента.
Необходимо выдерживать строгую последовательность и поступательность в тематике бесед, которые можно планировать следующим образом:
обсуждение с больным сущности заболевания и резервных возможностей его организма;
выработка положительных психологических позиций, переключение внимания, формирование «внутреннего единства» (В. Н. Мясищев);
определение лечебной перспективы, дезактуализация переживаний негативного характера путем подчеркивания их кратковременности и обратимости;
оценка психотравмирующих факторов, отдельных функционально-нервных включений, активизация личности на их преодоление;
психологическая настройка на необходимость активного участия в процессе лечения и реабилитации.
Внушение наяву
Использование этого метода психологического воздействия рационально в связи с ограниченностью контакта стоматолога с больным. Метод предполагает следующие условия: определенный эмоциональный фон у реципиента (больного), его готовность к воздействию, то есть к реализации установок лица, производящего внушение, мобилизацию позы, внимания, установку органов чувств на источник информации. Врач в ясной и доступной форме конкретно излагает основные опорные пункты. Предъявляя при этом определенные требования к пациенту, он ни в коем случае не должен унижать его достоинство.
При построении формулы внушения наяву учитывают структуру заболевания, соответствующий фон настроения, эмоциональный резерв личности больного, его физический и психический статус. Формулу внушения нужно каждый раз соизмерять с динамикой болезненного процесса, конкретной ситуацией и т. п.
В стоматологической практике внушение наяву наиболее действенно при подготовке к оперативному вмешательству, фиксации больным отдельных симптомов на фоне панического состояния, наличии необоснованного страха.
Гипнотерапия
В целях обезболивания гипноз был впервые использован английским хирургом Брэдом. В. А. Манассеин, П. П. Подъяпольский, К И. Платонов, И. 3. Вельвовский расширили применение гипносуггестии в стоматологии: при боязни бормашины, обмороках условнорефлекторного характера, санации полости рта у беременных.
В публикациях М. А. Нападова (1965, 1968) констатирована эффективность психотерапии, в том числе гипноза, вредных привычках, приводящих к деформации зубочелюстной системы у детей. Параллельно с ортодонтическими аппаратами с успехом были применены рациональная психотерапия, внушение наяву, гипнотерапия с учетом возраста ребенка.
Контакт с детьми улучшается при обсуждении с ними взаимоотношений со сверстниками, моделировании игровых ситуаций. На этом фоне легче корригировать вредные наклонности мотивированным внушением наяву, самовнушением перед сном, а начиная с восьмилетнего возраста — гипносуггестией. У 15 детей, лечившихся этими методами, был достигнут положительный эффект: у них не только были ликвидированы вредные привычки (в основном сосание пальца), но и улучшились аппетит, ночной сон, успеваемость в школе, повысилась адаптация к ортодонтическим аппаратам.
Метод гипносуггестии может применяться при болевом синдроме, расстройствах ночного сна, различных невротических реакциях, а иногда для закрепления отдельных навыков (жевания, глотания и др.), упорно не поддающихся произвольной коррекции. В то же время мы не разделяем точки зрения о возможности многократного применения методики гипносуггестии без каких-либо нежелательных последствий для человека. По нашему мнению, такой подход является односторонним, так как одна какая-либо методика психотерапии не может быть достаточной для воздействия на личность. Эффективность применения гипносуггестии зависит от правильного, квалифицированного (только врачебного) использования, от комбинирования ее с другими психотерапевтическими методами.
Как показывает опыт, в стоматологии весьма важно достижение максимальной релаксации мимической мускулатуры у пациентов.
Приводим структуру и методику гипнотизации, состоящую из трех этапов.
Подготовительный период:
изучение личности и ее установок (психический анамнез) ;
нозологическая ориентация (показания и противопоказания) ;
определение внушаемости;
моделирование установки на лечение;
создание условий для проведения сеанса;
предварительная беседа с больным.
Реализация гипносуггестии:
выбор положения и позы (индивидуальные);
включение дополнительных раздражителей (звуковых, тактильных, зрительных);
отключение от ассоциативной деятельности;
миорелаксирующая часть;
воздействие на висцеро-вегетативные функции;
формирование и укрепление рапорта;
достижение фазовых состояний;
лечебное внушение и его реализация;
дегипнотизаций.
Постгипнотическая тактика:
оценка субъективных и объективных данных;
составление плана дальнейших мероприятий;
активизация личности больного;
заключительная беседа.
Сочетание словесной формулы с релаксацией позволяет достигать фазовых состояний, необходимых для реализации внушения. Формулы корригирующего внушения должны быть краткими, понятными, четкими, и предлагаться в авторитетной, утвердительной форме.
Можно пользоваться такой схемой внушения, например, перед оперативным вмешательством.
«Вы находитесь в состоянии полного физического и психического покоя. Организм и нервная система в таком состоянии функционируют в наиболее благоприятных условиях. Это способствует восстановлению всех процессов в организме, снимает боль. Вы абсолютно спокойны. Ве чувствуете себя хорошо. Все волнения, переживания оставили Вас. Отдыхайте, успокаивайтесь (дается мотивированное лечебное внушение с учетом ведущей симптоматики и ее динамики). Теперь Вы убедились, что спокойное отношение к предстоящему вмешательству снимает у Вас напряжение и страх, вселяет уверенность в благополучный исход операции…»
Подобный вариант гипносугестии рекомендуем проводить в положении пациента сидя, сочетать ее с нисходящей релаксацией, синхронизированной с актом дыхания (методика изложена ниже). Если позволяют условия и есть показания, можно использовать общепринятые методы постепенного погружения в гипнотическое состояние, но каждый раз внушение обязательно строить по новой схеме с учетом конкретных задач. В некоторых случаях целесообразно прибегать к отдыху по К И. Платонову, то есть переводить погруженного в гипнотическое состояние пациента в естественный сон продолжительностью от 30 мин до 2 ч.
Миорелаксация
Несмотря на то, что область лица имеет саморегулирующуюся автономную васкуляризацию, она больше, чем какая-либо другая, поддается психическому воздействию. Это проявляется в эффекте покраснения или побледнения лица (преимущественно парасимпатико- или симпатикотонический эффект) при соответствующих эмоциональных состояниях.
Произвольное расширение сосудов в значительной степени зависит от умения расслабить те или иные группы мышц, сосредоточить на них внимание, подключив к этому собственное воображение. Во всех случаях использования аутотренинга положительный эффект в этом отношении отмечается на кистях рук. Эффект расширения сосудов особенно проявляется в тех областях, которые богаты сосудами и на которых можно сосредоточить внимание: область лица, языка, дна полости рта, кисти рук, эпигастральная область, область сердца.
Известно, что при любом эмоциональном напряжении мышцы лица, шеи, плече-лопаточной области и рук находятся в состоянии максимального тонуса. С учетом этого, нами предложен (В. М. Паламарчук, 1977) и апробирован на различных группах больных метод, получивший название «экспресс-релаксация, синхронизированная с дыханием». Больному кратко излагаются общие сведения о связи мышечного тонуса и дыхания с эмоциональным состоянием. Исходное состояние — сидя, максимальная мобилизация туловища («поза гордеца»). Каждый очередной выдох (при обычном вдохе) сочетается с поэтапным расслаблением групп мышц, синхронным опусканием головы до упора подбородка в грудину, полной релаксацией плечевого пояса и всех мышц лица. Для реализации перечисленного достаточно 3—5 углубленных выдохов. После 3—5-минутной экспозиции, используемой для мотивированного самовнушения, осуществляется обратное действие: повышение тонуса мышц, синхронизируемого с 3—5 вдохами и несколькими энергичными упражнениями для ранее релаксированных групп мышц. Формулы самовнушения должны быть предельно краткими («спокойный», «отдыхаю», «отдохнул», «восстановил силы», «расслабился»). Описанный прием не требует длительного обучения, к нему нет противопоказаний, и он является базисным для самовнушения, переключения, активного внимания, внушения наяву и региональной релаксации в стоматологии.
Мышцы дна полости рта, языка, глотки и передней области шеи весьма хорошо «откликаются» в непроизвольных и произвольных режимах деятельности. Непроизвольное вовлечение в деятельность этих групп мышц происходит в основном при повышенном эмоциональном состоянии человека, в том числе боли, и сопровождается увеличением мышечного тонуса. Возможности произвольного влияния на мышцы лица практически не ограничены. Это огромный арсенал мимических и жевательных движений. Многообразие деятельности указанных групп мышц обеспечивается и соответствующим представительством в сенсомоторных зонах коры и проводящих путях.
Мышцы этих областей хорошо поддаются произвольным воздействиям — напряжению и расслаблению, что нашло частичное применение в некоторых вариантах аутогенной тренировки (Кляйнзорге —Клюмбиес, К. И. Мировский, и др.).
Нами разработаны комплексы парциальной релаксации мышц лица в сочетании с «экспресс-релаксацией» и приемами переключения внимания, которые приспособлены к решению основной стоматологической задачи: улучшению трофики за счет повышения васкуляризации в мышцах. Для реализации поставленной задачи весьма важно, чтобы ее осознал сам больной. Врачу следует продемонстрировать некоторые положения на схемах, таблицах или самому показать некоторые приемы расслабления.
Любой человек легко ассоциирует собственные эмоции с их мимическим выражением, но не все знают о возможности обратного влияния так называемой мимической маски на эмоциональный статус человека.
Для отработки модели релаксации мы предлагаем больному поочередно напрягать, а затем полностью расслаблять мышцы лица в следующем порядке:
лоб: работа мышц в режимах максимального напряжения с последующим расслаблением;
глаза: конвергенция глазных яблок во все стороны, зажмуривание век с последующим расслаблением;
круговые мышцы рта: вытягивание губ «в трубочку», растягивание, боковые движения, сочетание этих движений с упражнениями мышц всего лица с последующим их расслаблением;
язык: вытягивание, боковые движения, втягивание я т. п.;
мышцы шеи: разнообразные движения шеей, мимическими, глотательными, в том числе мышцами дна полости рта, с последующим их расслаблением.
Затем больному рекомендуется полностью снять остаток напряжения со всех мышц лица и шеи и внутренним взором представить себе свое лицо абсолютно спокойным, маскообразным. На этом фоне нужно сосредоточить внимание больного на тех частях челюстно-лицевой области, где необходимо достижение миорелаксирующего и теплового эффекта. Сочетание расслабления определенных групп мышц с соответствующими представлениями и самовнушением способствует улучшению кровообращения и трофики в этих частях челюстно-лицевой области.
Следует подчеркнуть, что многие пациенты пользуются некоторыми приемами аутотренинга, овладев ими в процессе контактов с психотерапевтами или самостоятельно путем знакомства с популярной литературой.
При наличии у больных стоматологического профиля той или иной функционально-нервной патологии им показаны методы психотерапии в полном объеме по определенному плану и в различных сочетаниях с другими способами лечения.
В случаях назначения больному лекарственных средств, физиотерапии, орошения и т. д. крайне необходимо психологически опосредовать и потенцировать их действие.
Подготовлено по материалам книги Нападова М.А “Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии”, Киев, Здоровье.