- Плацебопсихотерапия
Данный метод является одной из разновидностей косвенного психотерапевтического влияния.
Общеизвестна роль психологической настройки на определенные лечебные средства или факторы. Экстрафармакологический эффект состоит из целого ряда компонентов, которые нужно учитывать в плане активного на них действия. Отношение больного к назначенным средствам часто формируется стихийно в силу подражания, чьего-то внушения или элементарных умозаключений (разрекламированная популярность средства, дефицитность, стоимость).
Сложность изготовления, авторитет изготовителя, седатирующий эффект, процесс отпуска лекарства или процедуры, индуктивное влияние больных,— все это моделирует положительную, эмоционально подкрепленную личностную установку по типу самовнушения, которая благоприятно влияет на исход лечения. Целенаправленное психологическое усиление этих установок или их моделирование является обязательным для любого врача, так как всегда дает высокий терапевтический эффект.
Плацебо-фактор иногда расценивается как несерьезный, предназначенный для обмана больных, что абсолютно неверно. В действительности это смоделированная и материально подкрепленная каким-либо индифферентным или химически активным средством (в малых дозах) установка, базирующаяся на вере больного в ее высокую эффективность. Эта установка в значительной степени зависит от того, как оформляется отпуск нестандартного препарата или процедуры. Исходными или промежуточными количественними показателями плацебо-эффекта являются усиление или удлинение истинного действия лекарственных средств, а также отсутствие побочных явлений, наблюдаемых при приеме фармацевтических средств в обычных дозах. Конечный результат его использования выражается в таких количественных показателях, как дезактуализация основных симптомов или выздоровление.
Простейший вариант применения плацебо-эффекта — дезактуализация алгического или диссомнического синдрома. Более перспективно использование плацебо-эффекта при курсовом лечении больных хроническими заболеваниями (гнойные или другие инфекции), когда параллельно со специфическими препаратами назначается какое-либо индифферентное средство в качестве плацебо-катализатора. Наш опыт свидетельствует о том, что в таких случаях при оптимальной дозировке препаратов их эффективность выше, чем при максимальных дозах, которые могут вызвать осложнения.
Каждый врач, используя плацебо-эффект, всегда опасается неудачи, которая может быть связана с доверительным отношением медицинского персонала к больному или терминологической осведомленностью пациента. Учитывая это можно в некоторых случаях заменять термин «плацебо» другими, например: «седатин», «нейроседатин», «фортин». Сам же факт использования плацебо-эффекта должен являться врачебной тайной. Подготовка больного к плацебо-процедуре и ее проведение должны индивидуализироваться и по возможности усложняться рядом приемов, обеспечивающих повышение ее психотерапевтической действенности. К таким приемам относятся: регламентирование времени отпуска лекарства или процедуры, предварительное измерение больному артериального давления, назначение очищения кишечника или мочевого пузыря, щадящей диеты в этот день, частичного постельного режима, теплого питья, грелки к ногам и т. д. Указанные приемы должны получать адекватное словесное оформление, подкрепляться соответствующим поведением медицинского персонала, необычностью хранения препарата и повышенной ответственностью за процедуру.
Приводим примерную инструкцию по применению плацебо-эффекта.
1. В челюстно-лицевом отделении применяются следующие медикаментозные средства плацебо-группы: «нейропсихоплацебин» (№ 1—5) «цереброседатин» (А, В, С), «плацебофортин» и «П-комплекс».
Перечисленные средства отпускаются в виде таблеток, порошки инъекций и форм для наружного применения.
Препараты назначаются после согласования с заведующим отделением или консультантом.
Ответственность за хранение препаратов данной группы несет старшая медсестра, которая отчитывается об их расходовании перед заведующим отделением.
Схема лечения препаратами данной группы и использование их совместно с другими веществами разрабатывается в каждом случае лечащим врачом.
Лица, отпускающие данные вещества или процедуру, должны строго придерживаться схемы подготовки больного, соблюдая деонтологические положения; отмечать эффективность такого рода назначений,
Препараты используются преимущественно при неврозоподобных включениях (боли функционального характера, неврастенические реакции, бессонница и т. п.) в стационарных условиях и лишь в виде исключения — амбулаторно.
Вещества данной группы применяются под контролем пульса, дыхания на фоне произвольного расслабления мышц туловища, конечностей, лица.
При наличии каких-либо проявлений со стороны вегетативной сферы (потливость ладоней, озноб, мелкий тремор) кроме отпускаемой процедуры назначается тепло к ногам или на область поясницы.
Если препараты назначаются в виде курса, следует вносить коррективы в питание больного, режим нагрузок, учитывать их совместимость с другими средствами.
Врач должен отмечать эффективность плацеботерапии в дневниковых записях истории болезни и, в конечном итоге, отражать ее в эпикризе.
Действенность экстрафармакологического эффекта зависит от установочных позиций пациента, акцентуации его внимания, которые должны преформироваться через оценочную шкалу личности больного и ряд других факторов.
Таким образом, чреспредметное косвенное воздействие на личностные установки и эмоциональный статус больного является управляемым процессом и почти полностью зависит от целенаправленной деятельности медицинских работников отделения.
При использовании методов косвенной психотерапии в общем комплексе лечения больных, в том числе стоматологического профиля, в условиях стационара следует руководствоваться следующими положениями:
в целях дезактуализации ориентировочного рефлекса излагать больным в доступной форме сущность и целесообразность аппаратного и других видов обследования;
доводить до сведения больных возможные субъективные ощущения во время процедуры (тепло, холод, жжение, покалывание), приема препаратов, вызывающих вегетативные проявления (пипольфен, димедрол, триптилин и др.);
проводить учет, дифференциацию и регламентацию, то есть своеобразный реестр всех тех факторов, которые будут использованы в косвенной психотерапии.
Переживания, связанные с завышенным уровнем претензий, с высоким уровнем фрустрационной уязвимости и ущербности, можно также в какой-то степени дезактуализировать косвенным внушением (например, перефразируя пословицы типа: «Не делайте из мухи слона» и т. д.).
Лестный отзыв, похвала и их психокорригирующее значение.
Лестный отзыв — комплимент — является испытанным способом положительного психологического влияния в межличностных отношениях с ближайшей целью установить доверительные отношения с больным. Используется он чаще всего по отношению к лицам противоположного пола и в начале контакта. Несомненно, что сила комплимента заключена в удовлетворении таких врожденных потребностей человека, как признание и поощрение. Конечным результатом является положительный психоэмоциональный фон как базис для соответствующей личностной установки.
Взаимоотношения врача и больного, по мнению Е. И. Чазова (1979), имеют свои закономерности и противоречия, для разрешения которых необходимо продолжать их дальнейшее изучение. При выполнении своих профессиональных обязанностей рентгенологи, лаборанты и т. п., может быть, и могут ограничиваться формальным контактом со своими пациентами. Ряд же специалистов, в том числе стоматологи, строят свои отношения с больными на межличностном контакте. Последнее требует от врача кроме профессионализма знания психологии, интуитивного чувства меры, импровизации, находчивости, оптимизма и других качеств.

Настороженно-выжидательная, тревожно-депрессивная астено-фобическая позиция пациента мешает установлении нормальных отношений между врачом и больным. В преодолении психологического барьера положительную роль может сыграть умение врача выделить частное из общего, актуализировать и контрастировать значимое, что приносит свои результаты: формирует у пациента ориентировочный рефлекс с положительным эмоциональным подкреплением. Это в свою очередь, закрепляет суггестивную установку, которая облегчает нахождение пути для межличностного контакта. Целесообразным также является удовлетворение положительных элементов тщеславия, запрограммированных установок возвышения личности. Применение комплиментов с психокорригирующей целью требует интуиции и способности к импровизации, «поправок» на пол, возраст, соматопсихический статус и другие индивидуальные свойства больного. Кроме этого, необходимо соблюдать чувство меры, такт, дистанцию, уметь синхронизировать эмоциональный и смысловой подтекст.
Содержанием комплимента может быть похвала в адрес больного, бросившего курить, завышенная оценка усилий больного на выработку рационального режима, силы его воли в преодолении болевых ощущений, настойчивости его в лечении и целый ряд подобных моментов. Действие комплимента усиливается, если он излагается в анонимном сопоставлении и при этом подчеркиваются преимущества больного. Подобный эффект достигается и в тех случаях, когда комплимент значительно контрастирует с мнимой несостоятельностью или чувством ущербности больного, особенно при наличии незначительных эстетических дефектов.
Таким образом, комплимент, не являющийся психотерапевтической методикой в полном смысле этого слова, может быть отнесен к вспомогательным психокорригирующим приемам, облегчающим психотерапевтические возможности врача любого профиля.
Весьма действенно использование этого приема при экстирпации пульпы, сложном удалении зубов, кровотечении, алгических факторах. Здесь должна применяться своеобразная арететерапия: «Вы себя держите молодцом», «Вы мне очень помогли», «С такими волевыми людьми приятно работать».
Врач-стоматолог, располагая достаточным объемом знаний по прикладным вопросам медицинской психологии и деонтологии, а также пограничной патологии, имеет все возможности видоизменять свою тактику с учетом личности больных и осуществлять определенное психокорригирующее и психотерапевтическое воздействие на пациентов.
Подготовлено по материалам книги Нападова М.А “Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии”, Киев, Здоровье.