Плацебо в стоматологии

• Плацебопсихотерапия

Данный метод является одной из разновидностей косвенного психотерапевтического влияния.

Общеизвестна роль психологической настройки на опре­деленные лечебные средства или факторы. Экстрафармакологический эффект состоит из целого ряда компонентов, ко­торые нужно учитывать в плане активного на них действия. Отношение больного к назначенным средствам часто фор­мируется стихийно в силу подражания, чьего-то внушения или элементарных умозаключений (разрекламированная популярность средства, дефицитность, стоимость).

Сложность изготовления, авторитет изготовителя, седатирующий эффект, процесс отпуска лекарства или процеду­ры, индуктивное влияние больных,— все это моделирует положительную, эмоционально подкрепленную личностную установку по типу самовнушения, которая благоприятно влияет на исход лечения. Целенаправленное психологичес­кое усиление этих установок или их моделирование являет­ся обязательным для любого врача, так как всегда дает вы­сокий терапевтический эффект.

Плацебо-фактор иногда расценивается как несерьезный, предназначенный для обмана больных, что абсолютно не­верно. В действительности это смоделированная и матери­ально подкрепленная каким-либо индифферентным или хи­мически активным средством (в малых дозах) установка, базирующаяся на вере больного в ее высокую эффектив­ность. Эта установка в значительной степени зависит от того, как оформляется отпуск нестандартного препарата или процедуры. Исходными или промежуточными количественними показателями плацебо-эффекта являются усиление или удлинение истинного действия лекарственных средств, а также отсутствие побочных явлений, наблюдаемых при приеме фармацевтических средств в обычных дозах. Конеч­ный результат его использования выражается в таких коли­чественных показателях, как дезактуализация основных симптомов или выздоровление.

Простейший вариант применения плацебо-эффекта — дезактуализация алгического или диссомнического синдро­ма. Более перспективно использование плацебо-эффекта при курсовом лечении больных хроническими заболеваниями (гнойные или другие инфекции), когда параллельно со спе­цифическими препаратами назначается какое-либо индиф­ферентное средство в качестве плацебо-катализатора. Наш опыт свидетельствует о том, что в таких случаях при опти­мальной дозировке препаратов их эффективность выше, чем при максимальных дозах, которые могут вызвать осложне­ния.

Каждый врач, используя плацебо-эффект, всегда опасается неудачи, которая может быть связана с доверительным отношением медицинского персонала к больному или тер­минологической осведомленностью пациента. Учитывая это можно в некоторых случаях заменять термин «плацебо» другими, например: «седатин», «нейроседатин», «фортин». Сам же факт использования пла­цебо-эффекта должен являться врачебной тайной. Подготов­ка больного к плацебо-процедуре и ее проведение должны индивидуализироваться и по возможности усложняться ря­дом приемов, обеспечивающих повышение ее психотерапев­тической действенности. К таким приемам относятся: регла­ментирование времени отпуска лекарства или процедуры, предварительное измерение больному артериального давле­ния, назначение очищения кишечника или мочевого пузыря, щадящей диеты в этот день, частичного постельного режи­ма, теплого питья, грелки к ногам и т. д. Указанные при­емы должны получать адекватное словесное оформление, подкрепляться соответствующим поведением медицинского персонала, необычностью хранения препарата и повышен­ной ответственностью за процедуру.

Приводим примерную инструкцию по применению пла­цебо-эффекта.

1. В челюстно-лицевом отделении применяются следующие медикаментозные средства плацебо-группы: «нейропсихоплацебин» (№ 1—5) «цереброседатин» (А, В, С), «плацебофортин» и «П-комплекс».

Перечисленные средства отпускаются в виде таблеток, порошки инъекций и форм для наружного применения.

Препараты назначаются после согласования с заведующим отде­лением или консультантом.

Ответственность за хранение препаратов данной группы несет старшая медсестра, которая отчитывается об их расходовании перед за­ведующим отделением.

Схема лечения препаратами данной группы и использование их совместно с другими веществами разрабатывается в каждом случае ле­чащим врачом.

Лица, отпускающие данные вещества или процедуру, должны строго придерживаться схемы подготовки больного, соблюдая деонтологические положения; отмечать эффективность такого рода назна­чений,

Препараты используются преимущественно при неврозоподобных включениях (боли функционального характера, неврастенические реак­ции, бессонница и т. п.) в стационарных условиях и лишь в виде иск­лючения — амбулаторно.

Вещества данной группы применяются под контролем пульса, дыхания на фоне произвольного расслабления мышц туловища, конеч­ностей, лица.

При наличии каких-либо проявлений со стороны вегетативной сферы (потливость ладоней, озноб, мелкий тремор) кроме отпускае­мой процедуры назначается тепло к ногам или на область поясницы.

Если препараты назначаются в виде курса, следует вносить кор­рективы в питание больного, режим нагрузок, учитывать их совмести­мость с другими средствами.

Врач должен отмечать эффективность плацеботерапии в днев­никовых записях истории болезни и, в конечном итоге, отражать ее в эпикризе.

Действенность экстрафармакологического эффекта зави­сит от установочных позиций пациента, акцентуации его внимания, которые должны преформироваться через оце­ночную шкалу личности больного и ряд других факторов.

Таким образом, чреспредметное косвенное воздействие на личностные установки и эмоциональный статус больного является управляемым процессом и почти полностью зави­сит от целенаправленной деятельности медицинских работ­ников отделения.

При использовании методов косвенной психотерапии в общем комплексе лечения больных, в том числе стоматоло­гического профиля, в условиях стационара следует руковод­ствоваться следующими положениями:

в целях дезактуализации ориентировочного рефлекса излагать больным в доступной форме сущность и целесооб­разность аппаратного и других видов обследования;

доводить до сведения больных возможные субъектив­ные ощущения во время процедуры (тепло, холод, жжение, покалывание), приема препаратов, вызывающих вегетатив­ные проявления (пипольфен, димедрол, триптилин и др.);

проводить учет, дифференциацию и регламентацию, то есть своеобразный реестр всех тех факторов, которые будут использованы в косвенной психотерапии.

Переживания, связанные с завышенным уровнем претен­зий, с высоким уровнем фрустрационной уязвимости и ущербности, можно также в какой-то степени дезактуализировать косвенным внушением (например, перефразируя пословицы типа: «Не делайте из мухи слона» и т. д.).

Лестный отзыв, похвала и их психокорригирующее значение.

Лестный отзыв — комплимент — является испытанным способом положительного психологического влияния в меж­личностных отношениях с ближайшей целью установить до­верительные отношения с больным. Используется он чаще всего по отношению к лицам противоположного пола и в начале контакта. Несомненно, что сила комплимента заклю­чена в удовлетворении таких врожденных потребностей че­ловека, как признание и поощрение. Конечным результатом является положительный психоэмоциональный фон как ба­зис для соответствующей личностной установки.

Взаимоотношения врача и больного, по мнению Е. И. Ча­зова (1979), имеют свои закономерности и противоречия, для разрешения которых необходимо продолжать их даль­нейшее изучение. При выполнении своих профессиональных обязанностей рентгенологи, лаборанты и т. п., может быть, и могут ограничиваться формальным контактом со своими пациентами. Ряд же специалистов, в том числе стоматологи, строят свои отношения с больными на межличностном кон­такте. Последнее требует от врача кроме профессионализма знания психологии, интуитивного чувства меры, импровиза­ции, находчивости, оптимизма и других качеств.

Настороженно-выжидательная, тревожно-депрессивная астено-фобическая позиция пациента мешает установлении нормальных отношений между врачом и больным. В преодолении психологического барьера положительную роль может сыграть умение врача выделить частное из общего, актуализировать и контрастировать значимое, что приносит свои результаты: формирует у пациента ориентировочный рефлекс с положительным эмоциональным подкреплением. Это в свою очередь, закрепляет суггестивную установку, которая облегчает нахождение пути для межличностного контакта. Целесообразным также является удовлетворение положительных элементов тщеславия, запрограммированных установок возвышения личности. Применение комплиментов с психокорригирующей целью требует интуиции и способности к импровизации, «поправок» на пол, возраст, соматопсихический статус и другие индивидуальные свойства боль­ного. Кроме этого, необходимо соблюдать чувство меры, такт, дистанцию, уметь синхронизировать эмоциональный и смысловой подтекст.

Содержанием комплимента может быть похвала в адрес больного, бросившего курить, завышенная оценка усилий больного на выработку рационального режима, силы его воли в преодолении болевых ощущений, настойчивости его в лечении и целый ряд подобных моментов. Действие ком­плимента усиливается, если он излагается в анонимном со­поставлении и при этом подчеркиваются преимущества больного. Подобный эффект достигается и в тех случаях, когда комплимент значительно контрастирует с мнимой не­состоятельностью или чувством ущербности больного, осо­бенно при наличии незначительных эстетических дефектов.

Таким образом, комплимент, не являющийся психотера­певтической методикой в полном смысле этого слова, может быть отнесен к вспомогательным психокорригирующим при­емам, облегчающим психотерапевтические возможности вра­ча любого профиля.

Весьма действенно использование этого приема при эк­стирпации пульпы, сложном удалении зубов, кровотечении, алгических факторах. Здесь должна применяться своеобраз­ная арететерапия: «Вы себя держите молодцом», «Вы мне очень помогли», «С такими волевыми людьми приятно ра­ботать».

Врач-стоматолог, располагая достаточным объемом зна­ний по прикладным вопросам медицинской психологии и деонтологии, а также пограничной патологии, имеет все воз­можности видоизменять свою тактику с учетом личности больных и осуществлять определенное психокорригирующее и психотерапевтическое воздействие на пациентов.

Подготовлено по материалам книги Нападова М.А “Медицинская деонтология и психотерапия в стоматологии”, Киев, Здоровье.